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    來醫(yī)院看病的患者都希望自己健康地走出醫(yī)院，但是醫(yī)學(xué)并非萬能，對許多疾病還是無能為力。醫(yī)生可能比任何人都清楚，患者雖然在接受治療，但痛苦和死亡卻離他越來越近。這個時候，尤其是在臨終關(guān)懷機(jī)制尚未健全、醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，醫(yī)生真的要把這個壞消息傳達(dá)給患者嗎？

    死亡是一個敏感的話題，可是作為醫(yī)生，不得不頻繁地接觸到這個“字眼”。對于如何跟患者談?wù)撍劳鰡栴}，一名美國醫(yī)生講述了他的困惑。

    我是負(fù)責(zé)為45歲的結(jié)腸癌病患佩德羅·浮士德·朱爾·孟楚（Pedro Faust Tzul Menchu）做治療的一名醫(yī)生。

    佩德羅從腫瘤科診所被直接送往我所在的醫(yī)院。他前一周接受了化療，身體也出現(xiàn)了其它癥狀——嘔吐、黃疸。但是他的腿不能移動，可能是脊髓受壓（感染或腫瘤壓迫貫穿脊椎的神經(jīng)），而潛在的脊髓受壓都會被當(dāng)作緊急狀況看待。我的主要責(zé)任就是查清楚他的脊髓是否有危險。

    磁共振成像顯示，癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到佩德羅的尾骨以及腹部各處，但是沒有損壞脊髓。我咨詢了所有?？漆t(yī)生——神經(jīng)外科醫(yī)生、介入性放射科醫(yī)生、更多腫瘤科醫(yī)生，他們都推薦一項(xiàng)小手術(shù)，來保護(hù)患者崩塌的椎骨，避免發(fā)生脊髓受壓。

    由于我們通常會在星期一輪班，周末結(jié)束過后，我將佩德羅的治療轉(zhuǎn)交給我的一名醫(yī)生同事。“他們會在接下來的一周進(jìn)行手術(shù)。”我在離開之前跟佩德羅做了手術(shù)的相關(guān)解釋。佩德羅在床上坐了起來，握了我的手，向我道謝。

    后來我才意識到，我從來沒有告訴過佩德羅，他現(xiàn)在距離死亡有多接近。盡管他接受了兩次化療，一次減瘤手術(shù)以盡量切除腫瘤，以及持續(xù)進(jìn)行電腦斷層掃描監(jiān)控，但是他的癌癥還是擴(kuò)散了。這些差點(diǎn)奪走了他雙腿的功能，也很有可能在接下來的六個月奪走他的生命。

    我會講西班牙語，我們第一次在醫(yī)院癌癥病房見面的時候，佩德羅對我傾訴說，能有一位會用他的母語跟他說話的醫(yī)生令他感到高興。“能夠被了解，感覺真好。”他說道。“有了神的幫助，希望你能找到方法幫助我。”我們不只談?wù)撍顾璧氖?。每次為他做檢查的時候，我們都會聊他以前在危地馬拉的生活。

    佩德羅有幾次安排他的家人在我查房的時候探訪，讓我能夠和他們一起討論治療方案和計劃。“對不起，但是看來癌癥已經(jīng)變大了。”我告訴他們。我向他們提及了接下來的手術(shù)、放射治療的可能性以及腫瘤科醫(yī)生正在考慮進(jìn)行第三次化療的事。但我承認(rèn)，我并沒有告訴他這一切的意義。說他幾乎肯定會死得比他意料得早，簡直是太難了。

    就像任何一位好醫(yī)生一樣，我知道如何讓病患專注于正面的事物——“你的家人全都在這兒”，或者“看到你坐起來真好”，同時又尊重現(xiàn)實(shí)。但是，佩德羅平靜地微笑，又熱切地懇求我?guī)椭?，不知何故使我比平時更難鼓起勇氣傳達(dá)壞消息。

    佩德羅的女兒似乎幾乎感覺得到我的擔(dān)憂。她還不到八歲，但這并阻止不了她用懷疑醫(yī)生的眼光盯住我，猶如我主宰著她父親的命運(yùn)一般。每當(dāng)她這么做的時候，我就會向她微笑，然后把注意力放在佩德羅身上，并問道“我還能幫您什么嗎？”

    幾天后，我前往芝加哥參加了一個座談會。那里聚集了國內(nèi)各地的姑息治療專家，也包括病患的倡導(dǎo)者、倫理學(xué)家、社會工作者、內(nèi)科?？漆t(yī)生、以及來自像美國危重病護(hù)理護(hù)士協(xié)會及醫(yī)院醫(yī)學(xué)協(xié)會之類的組織代表。會議討論核心的問題是：我們?nèi)绾胃纳漆t(yī)院里的臨終關(guān)懷？雖然每個人帶來了不同的觀點(diǎn)，但大家的感受是：在醫(yī)院死亡變得多么缺乏人情味、多么機(jī)械化、多么不人道。其中一位小組成員形容了她36歲的丈夫因?yàn)榛忌限D(zhuǎn)移性結(jié)腸癌而去世的經(jīng)歷。她雖然每天看到眾多醫(yī)生為治療忙碌，但是當(dāng)她年輕的丈夫臨終時掙扎著呼吸的時候，沒有人敢討論不可避免的事。“沒有人告訴我們?nèi)魏螙|西。”她說道。

    這個時候，我想起了佩德羅。我沒有清楚地告訴他癌癥的演變意味著什么，是不是逐漸將他推向住院死亡，讓他經(jīng)歷涉及電擊停止跳動的心臟、食物泥、每四個小時為了測量生命體征而叫醒他的死亡呢？

    參加座談會前，我寫了一篇文章，說的是為無證病患給予臨終關(guān)懷的難處。我特別形容了一名病患，這名來自危地馬拉的男子，不愿進(jìn)出緊急室索取止痛藥物，以此度過他剩下的幾周性命。有了領(lǐng)事館的協(xié)助，我和同事為他安排實(shí)現(xiàn)他回到他的祖國的臨終遺愿。然而，我為這一名病患表現(xiàn)的注意與關(guān)懷，對另外一名病患來說，卻沒了意義。我沒有向佩德羅完整地解釋他的預(yù)后，等于是沒有盡我的責(zé)任。

    告訴患者死亡這個壞消息，這真的是我的責(zé)任嗎？Medicare上個月宣布，將開始為衛(wèi)生保健提供者討論臨終選項(xiàng)給予補(bǔ)貼。這引發(fā)了一些有關(guān)究竟是誰應(yīng)該進(jìn)行這樣的討論的新爭議。澄清一個病患在她心臟停止跳動的時候想要被電擊幾次，是誰的責(zé)任？是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生嗎？誰應(yīng)改為病患提供知情、坦白的預(yù)后？是腫瘤科醫(yī)生嗎？美國的醫(yī)療體系中有那么多的專家、輪班工作和移動部件，因此可能很難指定某一個人承擔(dān)一名病患的照料的最終責(zé)任。在大家共同承擔(dān)責(zé)任的情況下，有些事務(wù)，例如，跟病患討論他離死亡有多接近，可能會被忽略了。

    盡管我不是佩德羅的腫瘤科醫(yī)生，也不是介入性放射科醫(yī)生，然而在他的眾多醫(yī)生當(dāng)中，最能和他溝通的人就是我。我能說他的語言。照目前的情況看來，沒有任何方法能夠保證，像佩德羅的病患，一定會得到有關(guān)不同治療選擇的輔導(dǎo)（或許他不想再經(jīng)歷另一輪的化療），或者一定會得到幫助以便向家庭成員解釋他們的臨終抉擇（或許他不要在重癥監(jiān)護(hù)室里頭度過他的最后時日）。

    Medicare新的提案中規(guī)定，任何一位合格的團(tuán)隊成員——醫(yī)生、護(hù)士、助理——都能夠?yàn)橛懻撓衽宓铝_這樣的病患可能面對的各種手術(shù)和介入所需的時間計費(fèi)。我在想，如果佩德羅入院的時候就有了這樣的選擇，其他人可能會發(fā)現(xiàn)我的遺漏，然后和我討論；或許這個人會自己和佩德羅進(jìn)行對話，然后為之計費(fèi)。Medicare的補(bǔ)貼計劃不只是獎勵進(jìn)行困難的討論；它也分配了責(zé)任。這是一種確定困難對話責(zé)任擁有感的方法。

    芝加哥的會議結(jié)束后的第二天——也是Medicare 宣布其新計劃的同一天——我試圖在醫(yī)院里頭找佩德羅。當(dāng)時不是輪到我工作，但是我想，或許可以告訴他新的提案，借此彌補(bǔ)我乏于清楚地溝通。遺憾的是，佩德羅已經(jīng)不在了。我從圖表中看到，脊椎手術(shù)順利地完成，而他甚至能夠走著離開醫(yī)院。

    一個月后，我在癌癥部門的一道門外看見了他的名字。自從我們上一次探訪他至今，他的體重減輕了，而他也忍受了糟糕的事。他有一天早上試圖走路的時候，股骨因?yàn)閲?yán)重地被腫瘤侵蝕而自發(fā)地斷裂了。但是佩德羅不知何故依舊保持著他的笑容和風(fēng)度。我告訴他，我們之間的對話讓我感觸良多，促使我寫了一篇有關(guān)他的文章，一篇我希望能幫助醫(yī)生想想他們傳達(dá)壞消息的方式的文章，而他也允許我使用他的名字。幸好，另一位醫(yī)院醫(yī)生花了時間和他進(jìn)行那段困難的對話。佩德羅和他的家人知道他的死期將至，因此正在為之做準(zhǔn)備。

    盡管如此，我忍不住還是感到專業(yè)上的羞恥。這種羞恥，就像護(hù)士提醒我忘了某件例行任務(wù)的時候感受到的一樣；這種羞恥，讓我偶爾會拳打自己的大腿，并說：“我下次真的要記得做那件事。”為了佩德羅，我真的要這么做。

    相信這篇文章中醫(yī)生所面臨的溝通困惑，在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中許多醫(yī)生都遇到過。這時，醫(yī)生的職責(zé)，對患者及家屬心理承受能力的擔(dān)心，對醫(yī)療風(fēng)險的規(guī)避，種種問題在醫(yī)生心中五味雜陳。也許我們也需要一種鼓勵性的政策，需要健全制度，能讓醫(yī)生輕松地進(jìn)行溝通。