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    2014年8月，歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（APHRS）聯(lián)合發(fā)布《室性心律失常專家共識(shí)》，對(duì)臨床醫(yī)生的診斷和管理具有重要價(jià)值。

    室性早搏是最常見的心律失常之一，目前臨床上對(duì)于室早的認(rèn)識(shí)及治療尚缺乏普遍共識(shí)，其治療方案選擇更多的基于臨床表現(xiàn)。

    一、非持續(xù)性室性心律失常的建議和推薦

    無(wú)論是否合并器質(zhì)性心臟病，室早都十分常見。室早的多少與癥狀的輕重不一定一致，某些頻發(fā)室早的患者可無(wú)任何癥狀，而另一些患者雖然室早很少，但可能出現(xiàn)明顯的癥狀。

    頻發(fā)室早增加無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者不良事件的發(fā)生率，但目前室早評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)性心臟病患者預(yù)后的價(jià)值尚不清楚。早期有臨床研究表明，室早增加心肌梗死后患者心血管疾病的死亡率，增加左室肥大患者的總死亡率。
 

    二、室性早搏與心肌病

    許多研究表明，頻發(fā)室早和可逆性心肌病之間存在相關(guān)性，導(dǎo)管消融室早后心肌病消失。研究顯示，導(dǎo)致左心室功能受損的24小時(shí)內(nèi)室早負(fù)荷通常在總心搏的15%——25%以上，室早可能是潛在心肌病的一種臨床結(jié)果，因此，對(duì)于某一特定患者，前瞻性地判斷室早與心肌病的因果關(guān)系十分困難。

    最近的一項(xiàng)研究對(duì)239例無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的頻發(fā)室早（>1000次/天）患者的超聲和磁共振成像（MRI）進(jìn)行5.6年的隨訪，結(jié)果顯示隨訪期間無(wú)不良心臟事件發(fā)生，患者左室射血分?jǐn)?shù)未下降。

    三、診斷性評(píng)價(jià)

    心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖

    24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室早極為常見，有時(shí)可被認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，需謹(jǐn)慎做出它們與癥狀相關(guān)的結(jié)論。

    研究表明，僅2%——4%的患者室早次數(shù)超過50次/分或100次/分。無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的室早患者，絕大部分預(yù)后良好。少數(shù)聯(lián)律間期短（<300ms）的室早，可能增加惡性心律失常的發(fā)生率。

    對(duì)于有心律失常癥狀或其他心臟癥狀的患者，12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于評(píng)價(jià)是否存在心臟瘢痕（Q波或碎裂QRS波）、QT間期、心室肥厚及其他結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查可以評(píng)價(jià)右心室及左心室的結(jié)構(gòu)與功能改變、瓣膜異常和肺動(dòng)脈收縮壓，推薦用于有癥狀的室早、頻發(fā)室早（>10%）及懷疑存在結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。

    運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

    運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可以用來(lái)確定室早是否由運(yùn)動(dòng)激發(fā)或抑制，評(píng)估是否能誘發(fā)出持續(xù)發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)的室性心律失常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性可以降低兒茶酚胺敏感性多形性室速的潛在可能性。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致室早惡化的患者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，因其通常需要治療。

    影像學(xué)檢查

    對(duì)比增強(qiáng)MRI對(duì)懷疑有結(jié)構(gòu)性心臟?。ò〝U(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性病和致心律失常性右室心肌病）的患者可提供額外的診斷和預(yù)后評(píng)估信息；可提供室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌瘢痕等有用信息。

    四、室早的管理

    五、治療

    無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者治療的適應(yīng)癥

    在反復(fù)告知患者早搏的良性預(yù)后和安慰治療后，仍有明顯癥狀，考慮給予治療。影像檢查發(fā)現(xiàn)左室心臟收縮功能下降或左室心腔擴(kuò)大，頻發(fā)的無(wú)癥狀室早可能也需要治療。24小時(shí)超過10000次者，需重復(fù)監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖。

    結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者治療的適應(yīng)癥

    對(duì)這類患者，有無(wú)癥狀是考慮是否治療的主要依據(jù)。對(duì)合并左室功能受損的室早，消除高負(fù)荷的室早（>10%）可明顯改善左室功能。頻發(fā)室早干擾心臟再同步治療時(shí)，行導(dǎo)管消融治療是有益的。

    藥物治療

    對(duì)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、癥狀輕微的室早患者，可給予安慰治療。對(duì)于有癥狀的患者，經(jīng)心理安慰治療仍癥狀明顯，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但僅對(duì)10%——15%的患者有效。需要注意的是，抗心律失常藥物雖然有效，但風(fēng)險(xiǎn)/獲益未被仔細(xì)評(píng)估，對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病患者，抗心律失常藥物（除胺碘酮外）可能增加癥狀和死亡率，需慎重使用。

    導(dǎo)管消融術(shù)

    目前尚未有導(dǎo)管消融抑制室早的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。然而，許多研究提示消融在74%——100%患者中可消除室早，但一般僅用于癥狀明顯、發(fā)作頻繁者。

    室早的起源部位影響手術(shù)的成功率，冠狀靜脈竇和心外膜起源的消融成功率低，但即使部分成功仍能顯著改善左心室收縮功能。室早導(dǎo)管消融的并發(fā)癥發(fā)生率較低（約1%）。

    目前推薦導(dǎo)管消融主要用于以下兩類患者：①藥物治療后，癥狀仍較明顯者；②室早負(fù)荷較大，導(dǎo)致左心室收縮功能降低者。