您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > [SC-ICC2015]張穩(wěn)柱:心力衰竭靜脈血栓栓塞防止
2015年4月,在第17屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議上,廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院的張穩(wěn)柱主任做了題為“心力衰竭靜脈血栓栓塞防止”的報(bào)告,講解了心衰患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生、診斷及預(yù)防等精彩內(nèi)容。
一、心衰合并VTE流行病學(xué)
心衰是VTE第三位危險(xiǎn)因素。心衰的嚴(yán)重程度與VTE的發(fā)生呈直線正相關(guān)。LVEF<20%的心衰患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加38.3倍;急性心衰住院患者中VTE的發(fā)病率約為15%——30%.
二、心衰合并VTE發(fā)生機(jī)制
心衰合并VTE的發(fā)生機(jī)制包括:(1)血流異常:速度減慢;(2)血管壁異常:管壁損傷;(3)血液成分異常:高凝狀態(tài)。炎癥因子升高(IL-6)及高凝狀態(tài)(D-二聚體凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物升高)是心力衰竭患者發(fā)生VTE的根本原因。
三、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者識別
血漿氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)不僅是心衰患者病情嚴(yán)重程度重要的生化標(biāo)記物,也是心衰患者住院早期(10天左右)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測因素。D-二聚體是住院中期(35天左右)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素。
四、VTE預(yù)防策略
對心力衰竭合并近期高危VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者,可采用普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝葵鈉進(jìn)行預(yù)防。
1.低劑量普通肝素:若干小規(guī)模臨床研究顯示,普通肝素5000 u每8——12小時(shí)一次皮下注射,可預(yù)防心衰患者的VTE形成,且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
2.依諾肝素:MEDENOX研究發(fā)現(xiàn),與安慰劑和低劑量依諾肝素相比,依諾肝素40 mg組VTE發(fā)病率下降71%,尤其心功能Ⅳ級患者下降更為顯著。只有較高劑量的低分子量肝素能有效地預(yù)防VTE的發(fā)生。
3.達(dá)肝素鈉:PREVENT研究表明,與安慰劑組相比,達(dá)肝素鈉組VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降45%,而兩組間出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯差異。其中心力衰竭亞組與總研究人群中VTE發(fā)生率下降程度相似。
4.ARTEMIS研究顯示,磺達(dá)肝葵鈉組VTE發(fā)生率為5.6%,明顯低于安慰劑組的10.5%,并且兩組間大出血的發(fā)生率均相似(0.2%)?;沁_(dá)肝葵鈉可同等地降低心力衰竭亞組VTE的發(fā)生率,安全性相似。
5.非藥物治療:對于存在抗凝禁忌癥的心衰患者,彈力襪等機(jī)械預(yù)防措施可能有效,但尚缺乏研究證據(jù)支持。
五、心衰患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀
目前只有不足1/3的心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者獲得充分VTE預(yù)防措施,而且缺乏單純以心衰患者為研究對象的VTE防止研究報(bào)道。迄今為止,以急性心衰住院患者為研究對象的VTE預(yù)防研究最長觀察時(shí)間僅為14天,尚無長期VTE預(yù)防研究報(bào)道。
房顫、重度心衰、左室血栓、左室室壁瘤與既往血栓栓塞病史患者都需要抗凝治療。醫(yī)生應(yīng)提高VTE診斷意識、及早識別高?;颊卟⒉扇》e極VTE預(yù)防策略,使其成為心力衰竭當(dāng)代治療策略中的重要環(huán)節(jié)。
六、心衰時(shí)抗栓治療原則
心衰伴房顫,伴過去血栓栓塞史,需長期服用華法林,維持INR2——3;極低EF值、左室室壁瘤、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)有血栓存在,這些指標(biāo)雖未明確,但有小規(guī)模研究顯示抗凝可能獲益;抗血小板可預(yù)防冠脈事件,但對心衰疾病治療本身無益。
目前沒有證據(jù)建議慢性心衰患者常規(guī)抗凝治療,幾個(gè)指南對心衰高?;颊?,如房顫、陳舊性血栓栓塞或心腔內(nèi)有活動(dòng)或突出血栓者,應(yīng)該口服抗凝治療的建議是一致的。與較高水平的EF患者相比,EF低的患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性高,支持這類患者抗凝治療以降低其危險(xiǎn)性。
無論EF<35%患者是否存在臨床心衰,可用信息都支持患者服用華法林或阿司匹林,但選擇抗凝治療患者的證據(jù)僅限于一些亞組研究。心功能降低患者是否應(yīng)該使用華法林或阿司匹林還沒有明確答案。
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