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    《ESC/EACTS 2010年血運重建指南》STEMI患者的再灌注策略，ST段抬高型心肌梗死的癥狀：1、患者到全科醫(yī)生或心臟病學專家就診，接受緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)，院前 診斷后緊急救治救護車送至導管室，后去有急診PCI能力中心行急診PCI手術。2、自行***患者到無急診PCI能力的中心，若2小時內(nèi)可行轉(zhuǎn)運PCI術， 立即送至導管室行急診PCI手術，若2小時內(nèi)不可行轉(zhuǎn)運PCI術，應立即溶栓，轉(zhuǎn)運至有急診PCI能力的中心的CCU。若溶栓成功，F(xiàn)MC后 3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI，若溶栓失敗，行補救性PCI術。

    《2010年ESC/EACTS心肌血運重建聯(lián)合指南》表明：直接到 達具有PCI條件醫(yī)院者，D2B＜90min；對于轉(zhuǎn)診病人，強調(diào)FMC-to-B＜2h。從D2B到FMC-to-B的意義：PCI醫(yī)院不能坐等病人到 來，必須參與院前急救，尤其是基層醫(yī)院的急救和轉(zhuǎn)運。對于心梗合并心源性休克者，不再為血運重建設立時間限制，不管是否已溶栓治療，推薦對所有嚴重狹窄的 主要血管進行完全血運重建。

    強調(diào)缺血癥狀的重要性：對于超過最佳再灌注時機但仍有胸部不適者，仍應積極PCI（Ⅱa）；對于超過最佳再灌注時機但仍有ST段抬高者，也可以考慮PCI（Ⅱb）。

    NSTE-ACS患者處理策略2007ESC中強調(diào)評估的因素包括：抗心絞痛治療的反應；入院及6-12h內(nèi)檢測生化標記物（***，D- Dimer，BNP）；重復或連續(xù)ST段監(jiān)測；危險積分評估以及出血風險評估。有三種治療策略：緊急介入治療（＜120min），在藥物治療下持續(xù)或復發(fā) 性心絞痛伴或不伴心電圖改變（ST下降≥2mm或T波深倒），心力衰竭或血液動力學不穩(wěn)定，威脅生命的心律失常。早期介入治療 （＜72h），***（+），動態(tài)性ST或T波變化，DM，腎功能不全（GRF＜60ml/min/1.73M 2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心絞痛，心肌梗死病史，近6月內(nèi)PCI，CABG史。擇期介入治療：無復發(fā)性胸痛，無心力衰竭指證，入院及 6-12h內(nèi)***（-）。

    NSTE-ACS處理策略2010ESC-EACTS中的評估因素為：GRACE積分；抗心絞痛治療的反 應；心肌生化標記物（***，D -Dimer，BNP），重復或連續(xù)ST段監(jiān)測，出血風險評估。其中有四種治療策略：緊急介入治療（＜120min），在藥物治療下持續(xù)或復發(fā)性心絞痛伴 或不伴心電圖改變，心力衰竭或血液動力學不穩(wěn)定，威脅生命的心律失常。早期介入治療（＜24h）：***（+），動態(tài)性ST或T波變化，DM，腎功能不全 （GRF＜60ml/ min/1.73M2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心絞痛，心肌梗死病史，近6月內(nèi)有PCI史。延遲介入治療，GRACE積分＜140或無 多個高危因素。早期保守治療，無復發(fā)性胸痛，無心力衰竭指證，入院及6-12h內(nèi)無新的心電圖變化，入院及6-12h內(nèi)***（-），其中更強調(diào) GRACE積分的重要性。

    治療策略修訂的理由可以從ISAR-COOL、TIMACS和ABO**試驗中得到啟示。ISAR- COOL中表明：1、UA/NSTEMI，n=410。2、早期（發(fā)病后6h內(nèi)，平均2.4h）或延遲3-5天（平均86h）接受CAG及PCI。3、排 除STEMI或大面積心肌梗死（CKMB＞3ULB）。4、主要終點：30天死亡或大面積心肌梗死（CKMB＞5ULB）。5、結果：早期5.9％vs延 遲11.6％（P=0.04）。

    TIMACS中表明：1、發(fā)病24h內(nèi)NSTE-ACS，n=3031。2、早期（24h內(nèi)盡早，平均 14h）或延遲（至少36h以后，平均50h）CAG+PCI。3、主要終點：死亡、MI，卒中：9.6％vs11.3％（P=0.15）。4、次要終 點：死亡、心梗，頑固性缺血：9.5％vs12.9％（HR：0.72；95％CI:0.58——0.89；P=0.003），主要獲益于頑固性缺血 （1.0％vs3.3％，P=0.001）。5、主要終點與基礎危險分層：GRACE＞140,13.9％vs21％（P=0.006）；GRACE積分 ＜140,7.6％vs6.7％（P=0.48）。

    ABO**中表明：1、應更積極些，用STEMI原則處理NSTEMI。2、 NSTE-ACS：不穩(wěn)定缺血癥狀、ECG或TnI（+）。3、立即（平均70分鐘）或第二個工作日（21h）CAG+PCI。4、N=352。5、主要 終點：住院期間TnI高峰值（2.1vs1.7ng/ml）。6、臨床終點：1月時死亡、心?；蚓o急血運重建 （13.7％vs10.2％，P=0.31）。

    三項臨床試驗的啟示：支持早期（24h內(nèi)）積極干預高危NSTE-ACS，但統(tǒng)一按STEMI原則并無必要。多支病變的介入策略原則上只干預梗死相關或“罪犯”血管。合并血液動力學不穩(wěn)定者，應盡量完成限制血流性病變的處理。

    ACS的介入治療策略小結：STEMI患者就診于介入中心，90min內(nèi)PCI手術。非介入中心：120min可行轉(zhuǎn)運PCI手術，則進行PCI手術； 若不可行轉(zhuǎn)運PCI術，則先行溶栓后再轉(zhuǎn)運PCI術。溶栓成功的情況下，3-24h內(nèi)CAG；溶栓失敗的情況下，行補救PCI術。NSTE-ACS的患者 危險分層決定介入治療時機。介入治療策略一般只干預梗死相關血管或罪犯血管；合并血流動力學不穩(wěn)定者，盡量完全血運重建。