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    1958年第一臺心臟起搏器的植入，開啟了心血管病植入器械治療的新時代。目前起搏器已在臨床上廣泛應(yīng)用，包括緩慢性心律失常、快速性室性心律失常以 及心臟再同步治療。作為人工心臟起搏器系統(tǒng)的重要組成部分——起搏導(dǎo)線（Pacing Lead）在不斷地發(fā)展和完善，近些年來一些創(chuàng)新型導(dǎo)線陸續(xù)在中國上市。

    心臟再同步治療（CRT）目前已成為合并不同步的慢性心力衰竭患者 的一線治療手段，可有效改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，提高其運動耐量，降低心衰住院率和死亡率。但仍存在諸如電極脫位、膈神經(jīng)**（PNS）、閾值增高等并 發(fā)癥，以及無反應(yīng)的問題，影響CRT療效。因此近兩年來左室導(dǎo)線較普通起搏導(dǎo)線創(chuàng)新更為頻繁，以期能盡可能減少甚至解決上述問題。本文將就針對最新型左室 四極導(dǎo)線展開討論。

    CRT的植入技術(shù)一直面臨著多方面的挑戰(zhàn)。有研究表明，CRT術(shù)后因左室失奪獲引起的CRT療效喪失發(fā)生率為10％；而 左室高閾值（≥2.5V）發(fā)生率高達(dá)30％-50％，過高的起搏閾值勢必導(dǎo)致脈沖發(fā)生器電池使用壽命縮短；同時膈神經(jīng)**發(fā)生率為15％-37％，其中 5％的CRT患者術(shù)后因PNS而需再次手術(shù)。臨床上期望獲得合適的左室起搏閾值同時避免PNS，很大一部分取決于導(dǎo)線的選擇。

    MADIT- CRT及REVERSE HF研究中對于起搏位點的分析表明：左室心尖部起搏相對于非心尖部將增加患者的死亡率及因心衰住院率，因此應(yīng)當(dāng)避免心尖部起搏。但事實上，為確保左室導(dǎo)線 植入的穩(wěn)定性，降低脫位率，不得已的情況下臨床醫(yī)生仍會選擇植入心尖部。MADIT-CRT臨床研究中就提到這部分比例高達(dá)14％。

    正是基 于臨床上諸多問題以待解決，左室四極導(dǎo)線應(yīng)運而生。目前國內(nèi)上市的第一根左室四極導(dǎo)線為Quartet?左室導(dǎo)線，其四個電極從遠(yuǎn)端開始分別為D1、 M2、M3和P4，呈S型彎度設(shè)計，兩極之間的距離分別為20mm、30mm和47mm。導(dǎo)線本體為Optim絕緣材質(zhì)，F(xiàn)ast-Pass?涂層覆蓋； 導(dǎo)線本體直徑4.7F，頭端4F電極環(huán)處直徑5.1F，頭端電極表面積5.0mm2，電極環(huán)表面積7.4 mm2。左室四極導(dǎo)線通過四個電極的不同組合可以形成10個不同向量的起搏配置。

    左室四極導(dǎo)線的優(yōu)點就在于可以將導(dǎo)線頭端固定于靶靜脈的遠(yuǎn) 端以獲得更好的穩(wěn)定性，而起搏使用中部或近端的環(huán)狀電極以求獲得無PNS或非心尖部的起搏位點。一項針對應(yīng)對PNS的臨床研究，入選了美國13個中心共 178例患者，平均隨訪4.7個月，結(jié)果顯示左室導(dǎo)線植入成功率95.5％ （170/178），術(shù)后PNS發(fā)生率為13.5％，100％通過調(diào)節(jié)左室起搏配置的方法得到了解決，左室導(dǎo)線脫位為3.5％ （6/170），至少存在2個以上左室起搏配置閾值<2.5V，且在隨訪期內(nèi)穩(wěn)定。Tomassoni等進(jìn)行了平均18.8月的延長隨訪，左室閾值 持續(xù)穩(wěn)定，累計PNS患者17.1％（29/170），同樣通過調(diào)節(jié)左室起搏配置的方式進(jìn)行了無創(chuàng)處理，新發(fā)1例左室導(dǎo)線脫位。以上研究顯示了該導(dǎo)線在短 期隨訪期內(nèi)表現(xiàn)穩(wěn)定，具有高植入成功率、低脫位率，并通過左室起搏配置的調(diào)節(jié)，無創(chuàng)地解決了所有患者的PNS問題；延長隨訪中對于膈神經(jīng)**和左室高閾 值，四極導(dǎo)線相對于傳統(tǒng)雙極合并左室起搏配置功能有更好的表現(xiàn)。

    目前已證實CRT的療效與是否在左室激動較晚的位點起搏有關(guān)。為了優(yōu)化 CRT的療效，臨床上對患者在CRT術(shù)后以及長期隨訪中通過超聲進(jìn)行AV間期及VV間期的優(yōu)化。但CRT術(shù)后所謂心超優(yōu)化只是某個時間點最佳的AV間期和 VV間期，而事實上若要達(dá)到真正的優(yōu)化，需超聲科醫(yī)生配合，且根據(jù)患者的病情及超聲心動圖的改變隨時進(jìn)行，臨床工作中的可操作性不強(qiáng)。

    Pappone C等進(jìn)行的一項研究表明，在左室電學(xué)激動較晚的起搏位點進(jìn)行雙室起搏可顯著改善CRT血流動力學(xué)反應(yīng)達(dá)22％，且簡化了對左室起搏位點的優(yōu)化。植入左室四 極導(dǎo)線的CRT后，通過程控可測量右室到左室的電激動傳導(dǎo)時間，傳導(dǎo)時間最長的左室電極可優(yōu)先作為進(jìn)行左室多向量測試的位點。根據(jù)歐洲臨床中心經(jīng)驗，采用 測量體表心電圖QRS波起始至左室腔內(nèi)信號起始間期的方法，如該間期>100ms，一般認(rèn)為該左室起搏位點較佳。數(shù)項小型臨床結(jié)果表示，四極導(dǎo)線對 于CRT植入后急性期血流動力學(xué)改善更優(yōu)。

    為了提高CRT術(shù)后療效，尤其是左室后壁疤痕患者，國外進(jìn)行了幾項左室多部位起搏的研究，并得到 了左室多部位起搏在糾正失同步和避免瘢痕區(qū)域方面優(yōu)于單部位起搏的結(jié)果。新近有學(xué)者應(yīng)用左室四極導(dǎo)線進(jìn)行左室多位點起搏研究。Bernard Thibault等對21例植入左室四極導(dǎo)線CRT患者進(jìn)行左室多位點起搏，并應(yīng)用左室內(nèi)壓力導(dǎo)絲感受器進(jìn)行dP/dt持續(xù)監(jiān)測，結(jié)果顯示相對單純雙心室 起搏患者，左室多位點起搏患者能得到更佳dp/dt值。

    總之，左室四極起搏技術(shù)因為其獨特創(chuàng)新的導(dǎo)線設(shè)計，逐漸在臨床上體現(xiàn)了其優(yōu)勢。四極導(dǎo)線提供的額外起搏配置，可以降低長期左室起搏閾值、最小化PNS、降低左室導(dǎo)線脫位風(fēng)險，同時有助于CRT術(shù)后優(yōu)化及實現(xiàn)左室多部位起搏，潛在地提高了CRT療效。