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    上接：高血壓指南：證據(jù)相同，結(jié)論不同（上）

    60-80歲高血壓患者：150 vs 140 mm Hg

    Black博士：臨床醫(yī)生面對不同指南在治療目標上存在的差異應該怎樣制定治療方案呢？在我對患者情況一無所知的情況下我是不愿意給出任何建議的。在臨床工作中如何兼顧群體共性與個體差異？出現(xiàn)分歧時應該遵循哪個指南？

    舉例來說，對>65歲患者推薦起始治療的血壓值為≥150mmHg并未經(jīng)過臨床證實（編者注：對于≥60歲患者，JNC8推薦血壓治療目標值為<150/90mmHg,而ASH/ISH推薦的目標值為<140/90mmHg）。像最近頗有影響力的ACCORD研究并未將150mmHg和140mmHg兩種收縮壓閾值進行比較，而是比較了140mmHg和120mmHg這兩個水平，那么150mmHg的閾值又是從何而來呢？

    Townsend博士：150 mmHg的閾值主要來自SHEP和Syst-Eur等臨床試驗，在上述試驗中，受試者（收縮壓≥160mmHg）被隨機分至藥物治療組或安慰劑組。SHEP和Syst-Eur研究中藥物治療組的血壓控制在140 mmHg的水平。

    Black博士：但140 mmHg并不是試驗預設(shè)的比較值。

    Townsend博士：我們試圖通過對臨床試驗證據(jù)的最佳解讀來提出問題。我們承認關(guān)于收縮壓目標值（140mmHg vs 160mmHg）缺乏高質(zhì)量或相對合理的隨機臨床試驗證據(jù)（尤其是在美國）。盡管我們從一開始就承認了這一點，但面對這種特殊情況你多少都應該有所表態(tài)并且竭盡所能充分利用現(xiàn)有的臨床試驗數(shù)據(jù)。就這點而言，我只能稱其為數(shù)據(jù)，無法稱之為證據(jù)。

    140mmHg是藥物治療組所能達到的水平，而安慰劑組血壓水平多在150mmHg區(qū)間，兩組相差10-15mmHg.對于≥60歲患者，將SBP水平降至140mmHg看似較為安全并且患者獲益顯著，但目前缺少140mmHg和160mmHg治療目標值的比較性研究。在今天即將結(jié)束之際，我們要指出的一點是將血壓控制在150mmHg的水平以下是百利而無一害的。這便是第一條建議所帶給我們的啟迪。

    Black博士：Michael,對此你怎么看？

    Weber博士：客觀的說，在JNC8或者說是JNC8專家組的報告中，幾乎隨處可見指南缺陷的相關(guān)闡述。Ray,我想知道，指南中關(guān)于不足之處的撰寫是否由同一人完成。他們承認不能排除將SBP治療目標定為140mmHg比150mmHg更能使患者獲益的可能性，但證據(jù)尚不充分。盡管有不少關(guān)于140mmHg vs 150mmHg的比較性研究，但證據(jù)水平均不夠理想，缺乏說服力，研究數(shù)據(jù)無顯著意義。Ray說的非常正確，我們知道同140mmHg以上的治療目標值相比，低于140mmHg的治療目標值通常來自那些并未將其作為主要終點的研究分析。因此你不得不使用級別相對較低的研究證據(jù)。

    毫無疑問Ray是對的，SHEP研究的確表明150mmHg的治療目標值要優(yōu)于>150mmHg.但我并不能確定Syst-Eur研究能否得出類似結(jié)論是因為該研究并未提到具體的治療目標值。Ray,感謝你們所做的相關(guān)工作，我根據(jù)你們附錄中好幾百頁的補充資料進行了統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)研究人員可能比較了151 vs 161mmHg的治療目標值，因此嚴格說來，<160mmHg的治療目標值確實要優(yōu)于>160mmHg.唯一一項提示<150mmHg的治療目標值相較于>150mmHg更適合作為終點事件的試驗是HYVET,但該研究受試者主要為80歲以上患者。

    在ASH/ISH指南、JNC8和以及歐洲相關(guān)指南中關(guān)于80歲以上患者<150mmHg的治療目標值已達成共識，備受爭議的是60-80歲人群。我認為爭議就是這么產(chǎn)生的，我不想聽到類似“我是少數(shù)不同意這種觀點的人之一”的話，如果事實證明140mmHg的確優(yōu)于150mmHg（舉例來說，如果在卒中、心臟疾病以及一些心血管事件中，135mmHg的血壓水平比145mmHg更能使人獲益），難道我們放寬降壓目標是在冒不必要的風險嗎？我們?yōu)槭裁床荒芨訃乐斬撠煹谋響B(tài)“除非有確切證據(jù)顯示150mmHg的SBP治療目標值可使患者受益，否則沒有理由改變現(xiàn)行的140mmHg的治療目標。”

    Townsend博士：關(guān)于這一點多年來一直存在爭議，Michael,你應該可以想到這并不是容易達成共識的事情。對指南的各個部分大家都表示了極大的關(guān)注，我們一致通過了JNC8的大部分建議，但第一條建議存在爭議，作為專家組成員，我對你們剛才所提到的這些也表示認同，這就是為什么我們在第一條建議后又附加了補充資料的原因。我們在摘要和文章結(jié)尾部分都強調(diào)了臨床上個體化治療的價值遠遠勝過指南本身。

    之前從未提到過的一點是，從理論上來說，60歲以上患者停用降壓藥以使血壓保持在略高于正常水平的做法有一定道理，但目前缺乏證據(jù)資料。在指南的撰寫中，我們需要仔細斟酌以確保對初級保健提供者（JNC8重點針對初級保?。┑南嚓P(guān)建議有效可行，我們并不建議為了提高老年患者血壓而盲目停藥，但我承認你們說的確實有一定道理，當我們需要為收縮壓設(shè)定一個具體標準時，我們認為150mmHg是個具有普遍意義的數(shù)值。

    Black博士：綜上所述，我只是想強調(diào)我們在JNC6和JNC7中也曾提到過的一點：無論指南中針對不同人群提出了何種建議，根據(jù)患者臨床特點采取個體化治療都是永遠的法寶。我認為這一點至關(guān)重要，因此如果臨床醫(yī)生或相關(guān)從業(yè)人員認為當患者血壓在138mmHg水平時耐受良好，那么無需再調(diào)整藥物劑量，如果當血壓在128mmHg水平時耐受良好，也無需再調(diào)整藥物劑量。我認為這時除非臨床實踐證明高目標值使患者獲益更多，我們才需要進行強化治療。

    Black博士：感謝二位的參與，這是一次有意義的相互學習過程。但我并不認為高血壓的臨床管理實踐到此就結(jié)束了。今天能夠一起交流討論讓人受益匪淺，再次向二位表示感謝。

    相關(guān)資源下載：JNC8指南