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    全科醫(yī)生在中國還是個新名詞，相關制度的建立僅僅開始于兩年前。2011年6月22日，國務院常務會議決定建立全科醫(yī)生制度。時至今日，中國仍在努力“整編”出一支全科醫(yī)生隊伍，以應對越來越重的醫(yī)療壓力。

    同是全科醫(yī)生，國內外卻天壤之別。中國發(fā)展全科醫(yī)生剛剛開始，無論從人數(shù)還是技藝，都無法滿足現(xiàn)實的需要。而社區(qū)往往是全科醫(yī)生的寄居之所，缺藥缺醫(yī)缺技能讓患者不得不放棄社區(qū)醫(yī)院。

    在國外，全科醫(yī)生已成為現(xiàn)代醫(yī)學的“半邊天”:全科醫(yī)生們所受的訓練和經驗使之能夠從事內外科等若干領域的服務；必要時，全科醫(yī)生也適度地利用社會資源及?？谱稍?，為個人及其家庭提供連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

    老年人的社交場所

    2013年8月初的上海，平均溫度達到40.8攝氏度，在熱得誰都不愿意出門的天氣里，上海徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心仍接待了1800名左右的患者掛號。

    這里的患者90%左右都是老人。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自助掛號機從早上7點15分開始工作，老人經常穿著拖鞋睡衣，先過來掛個號，然后提著購物袋去周圍的菜場買菜買早點，8點左右再回醫(yī)院看病。

    康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有30名全科醫(yī)生，管理著住在這里的9萬多社區(qū)居民，基本上平均每千人有3名全科醫(yī)生負責。

    “我們這里平時門診掛號大約有每天2000人左右，有一年過春節(jié)的前一天，達到4000多人。”康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科副主任醫(yī)師李震宇介紹，老年人有備藥的習慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。

    李震宇提供的上海市有關數(shù)據顯示，上海老年人每年看病20——30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動不便等特點，讓他們更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心。“這里有點像老年人的社交場所。”李震宇形容。

    上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心的前身一般都是地段醫(yī)院，“當時地段醫(yī)院的用藥自主權比現(xiàn)在大得多，可以使用1400多種藥。”但如今，用藥限制已經成為影響到社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展的可見因素了。“現(xiàn)在PCI圍手術期的用藥70%不能在社區(qū)得到滿足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區(qū)得到滿足，這樣的用藥環(huán)境肯定會導致病患倒流。”李震宇補充。

    目前在社區(qū)衛(wèi)生服務中心理，連透析腎病的治療也無法進行。李震宇介紹，有一次他去**學習，看到一家私人診所都能開展透析服務，每個月可以為50名患者治療，他感到很震驚。

    “現(xiàn)在大醫(yī)院專科門診做的工作和社區(qū)門診差別不大，不能體現(xiàn)?？频膬r值。”李震宇說。

    首都醫(yī)科大學家庭醫(yī)學系主任崔樹起教授說，“全科醫(yī)生服務的應該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫(yī)生的作用基本上是負責預防、治療以及保健。?？漆t(yī)生坐等病人是無法充當預防疾病的主力軍的。”他認為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫(yī)生的功能還未完全發(fā)揮。

    全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑

    根據世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀的健康需求。

    中國在“十二五”計劃中明確指出，到2015年，將通過轉崗培訓、在崗培訓和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有全科醫(yī)生。

    而中國目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7.8萬人，而且學歷整體偏低，如果要達到《指導意見》中的相關目標，即2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2——3個合格全科醫(yī)生，至少需要27萬到41萬名高素質的從業(yè)者。

    不過，有關部門正在通過多種方式“整編”出一支全科醫(yī)生隊伍。

    多數(shù)全科醫(yī)生眼下都是由內科醫(yī)生轉崗而來，一般通過600個學時的崗位培訓學習，考試合格再參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經過批準注冊后，方可成為全科醫(yī)生。

    “?？漆t(yī)生專業(yè)訓練面很窄，對于門診的全面應診能力受限，而全科醫(yī)生的主要功力是在門診，即使在很簡單的設備條件下也應能判斷病人病情的輕重，這正是現(xiàn)在我國大部分全科醫(yī)生缺少的。”崔樹起說。

    2010年開始，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。“我們醫(yī)院只有3個這種模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生。這種人才少，領導也重視，希望之后每年能夠引進2——3名。”李震宇說。

    崔樹起透露，門診教學嚴重不足已成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的一大問題。他介紹，在國外，全科醫(yī)生的培養(yǎng)要求通過醫(yī)學院的通識教育后，再經過3年的全科醫(yī)學畢業(yè)后教育/職業(yè)教育才能成為全科醫(yī)生；這3年中，要在全科醫(yī)學門診經過帶教醫(yī)生直接指導、監(jiān)管，直至獨立接診病人三個階段的訓練，并完成數(shù)千病人的門診接診數(shù)，達到獨立行醫(yī)的水平后，才可畢業(yè)。“只有本身是全科醫(yī)生的人才能勝任帶教老師，靠?？漆t(yī)生是無法培養(yǎng)全科醫(yī)學的思維和門診技能的。”

    除此以外，在缺醫(yī)少藥地區(qū)還有更大一批類似全科醫(yī)生的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”,而他們大多沒有醫(yī)生執(zhí)照。“他們實際上還是農民，但是中國缺醫(yī)少藥的地區(qū)還得依靠他們提供醫(yī)療服務。”崔樹起說，“其中只有10%——15%的鄉(xiāng)村醫(yī)生考上了助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。”

    2011年，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》到期，越來越少的人愿意做鄉(xiāng)村醫(yī)生，這也使得農村缺醫(yī)少藥的情況更加突出。

    “村衛(wèi)生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會人員需要通過國家的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，然后才能去村診所和衛(wèi)生院當全科醫(yī)生，但現(xiàn)實情況是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)生往往達不到這個要求。”江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉(xiāng)醫(yī)院副院長薛正清坦言。

    中國科學院院士、中國醫(yī)學科學院副院長、協(xié)和醫(yī)科大學副校長曾益新曾經透露過一組數(shù)據：在法國每千人擁有1.6名全科醫(yī)生，1.7名專科醫(yī)生；在美國每千人擁有1.0名全科醫(yī)生，1.5名?？漆t(yī)生；澳大利亞每千人擁有1.4名全科醫(yī)生，1.4名專科醫(yī)生。

    但我國的現(xiàn)實是，衛(wèi)生人力資源不足，平均每千人的醫(yī)生數(shù)都還不夠多，地區(qū)之間差別也很大，全科醫(yī)生就更加匱乏了。

    醫(yī)生和病人都難留住

    一些醫(yī)學院正在開始培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，但并不一定留得住人才。薛正清說，“大學生畢業(yè)喜歡往城市里面鉆。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給大學生以正式的編制，但是在具體選擇的時候，也是喜歡靠近縣城區(qū)的醫(yī)院就業(yè)。”

    全科醫(yī)生留不住的原因還有編制。“我曾經接觸過一個社區(qū)，只有三個編制，卻要管理幾萬人口的健康問題。與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院明顯處于不利地位。”崔樹起說。全科醫(yī)生有專門的職稱晉升途徑。李震宇稱，“每年晉升副高的名額是70個，上海有副高職稱的全科醫(yī)生有500人左右，徐匯現(xiàn)有80個副高職稱的全科醫(yī)生，我們醫(yī)院有9個。”在他看來，即便這樣，與大醫(yī)院相比，晉升的途徑更加難一些。

    在上海康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，一個全科醫(yī)生的稅后年薪大約在9萬元。“上海全科醫(yī)生的工資水平算是高的，有些地區(qū)，即使有編制的全科醫(yī)生，工資也低于當?shù)仄骄べY水平。”崔樹起說。

    這確實是個普遍存在的問題。薛正清說，“全科醫(yī)生工資完全依賴財政撥款，相對來說待遇比較低，從而導致了工作人員普遍積極性不太高。”而在國際上，瑞典的全科醫(yī)生收入是社會平均收入的2.2倍；英國的全科醫(yī)生收入是社會平均收入的4.2倍；美國全科醫(yī)生收入是社會平均收入的3.3——3.7倍。

    留不住醫(yī)生的另一面是留不住患者。

    “上海的醫(yī)?？ㄊ褂梅秶泻艽蟮淖杂啥?，一家社區(qū)醫(yī)院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來。”李震宇對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心很有信心，但并不是每個社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都能有這樣的底氣。

    “全科醫(yī)生關鍵是首診，但現(xiàn)在做不到，病人們總是趨高趨全，無論大病小病患者都要找專家。”李震宇說。

    “病人會擔心社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的水平，這也是有道理的。首診一定要保證病人的安全。目前全科醫(yī)生的服務質量還亟待提高。如果若干年以后，還是做不到全科醫(yī)生的首診服務，那就還沒有實現(xiàn)我們建立全科醫(yī)生制度的目標。”崔樹起說。