拔牙手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
2013-08-24 05:00
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[導讀] 拔牙手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載 資源作者：張杰文 資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學 資源屬性：文檔 資源售價：1 愛醫(yī)幣 資源大小：0.02M 關注入數(shù)：24 人次 評論人數(shù)：0 人 下載人
拔牙手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
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上傳日期：2013-07-25 07:18:33
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拔牙手術知情同意書
北京大學人民醫(yī)院
拔牙手術知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議：
醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行拔牙治療。
治療目的及預期效果：
手術潛在風險和對策：
醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：
1) 牙折斷；
2) 牙槽骨折斷；
3) 上頜結節(jié)折斷；
4) 鄰牙或對合牙折斷或損傷；
5) 下頜骨折斷；
6) 顳下頜關節(jié)脫位；
7) 牙根進入上頜竇；
8) 出血；
9) 牙齦損傷；
10) 下唇損傷；
11) 下頜管損傷；
12) 頦神經(jīng)損傷；
13) 舌神經(jīng)損傷；
14) 舌及口底損傷；
15) 上頜竇底穿孔；
16) 拔牙術后疼痛；
17) 拔牙術后感染；
18) 干槽癥；
19) 顳下頜關節(jié)炎；
20) 張口受限；
21) 皮下氣腫；
22) 手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
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