拔牙手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-24 05:00
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[導(dǎo)讀] 拔牙手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:張杰文 資源分類:醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關(guān)注入數(shù):24 人次 評論人數(shù):0 人 下載人
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張杰文 資源分類:
醫(yī)學(xué) -
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 資源屬性:
文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣
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上傳日期:2013-07-25 07:18:33
拔牙手術(shù)知情同意書
北京大學(xué)人民醫(yī)院
拔牙手術(shù)知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議:
醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進行拔牙治療。
治療目的及預(yù)期效果:
手術(shù)潛在風險和對策:
醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險:
1) 牙折斷;
2) 牙槽骨折斷;
3) 上頜結(jié)節(jié)折斷;
4) 鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷;
5) 下頜骨折斷;
6) 顳下頜關(guān)節(jié)脫位;
7) 牙根進入上頜竇;
8) 出血;
9) 牙齦損傷;
10) 下唇損傷;
11) 下頜管損傷;
12) 頦神經(jīng)損傷;
13) 舌神經(jīng)損傷;
14) 舌及口底損傷;
15) 上頜竇底穿孔;
16) 拔牙術(shù)后疼痛;
17) 拔牙術(shù)后感染;
18) 干槽癥;
19) 顳下頜關(guān)節(jié)炎;
20) 張口受限;
21) 皮下氣腫;
22) 手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥,可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適,這種不適所持續(xù)的時間不可確定,可能是不可逆的。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。
5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情,我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險:
一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。
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