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治療原則

盡早恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)

防止缺血性腦水腫

預(yù)防和治療并發(fā)癥

早期給予系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療

 

控制血壓

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素；

在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46％；

一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的死亡率降低58％。

(1)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議≥35歲者每年測(cè)量血壓1，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓(至少每2~3個(gè)月測(cè)量1次)，以調(diào)整服藥劑量

(2)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度

(3)各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診

(4)對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療

一般治療－－血壓

缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理

收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，適當(dāng)降壓治療

如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓（收縮壓<90mmHg），需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量

急性期過后（4周），如患者可耐受，盡可能控制在140/90mmHg以下

 

控制血糖

糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍

(1)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。 

(2)糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療

(3)更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平

 

血糖

糖尿病和應(yīng)激均可升高血糖，當(dāng)超過11.1mmol/L時(shí)應(yīng)立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下；

開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1～2小進(jìn)監(jiān)測(cè)血糖一次，防止低血糖發(fā)生。

 

腦水腫

腦水腫多見于大面積梗死

降低顱內(nèi)壓，維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生是治療的目標(biāo)?？捎?0％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等

 

感染

腦卒中患者（尤其存在意識(shí)障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染

經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預(yù)防肺炎

盡可能避免插管和留置導(dǎo)管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染

如發(fā)生可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素

 

應(yīng)激性潰瘍

高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；

建議常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯帲℉2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）；

對(duì)已發(fā)生消化道出血患者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（云南白藥、凝血酶等）。

 

控制體溫

由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率；

應(yīng)以物理降溫（酒精擦浴，冰塊等）為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠。

 

下肢深靜脈血栓

高齡、嚴(yán)重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)

鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液

 

特殊治療－超早期溶栓

如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內(nèi)，篩選患者標(biāo)準(zhǔn)，有溶栓適應(yīng)癥，且患者同意者，可行靜脈及動(dòng)脈內(nèi)溶栓

常用藥物為尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）

 

溶栓治療建議

(1)對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rTPA，無條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代

(2)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格

(3)對(duì)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究

(4)基底動(dòng)脈血栓形成溶栓時(shí)間窗和適應(yīng)癥可以適當(dāng)放寬

(5)超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療

 

抗血小板聚集治療建議

多數(shù)無禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷

溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林

推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量

抗凝治療建議

(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑；

(2)使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑；

(3)下列情況無禁忌證(如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180／100mmHg)時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

 

降纖治療建議

(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療

(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證

(3)常用藥物：巴曲酶；降纖酶；其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等

 

其他治療

腦保護(hù)治療：包括自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、**受體阻斷劑，通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷

外科治療：大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干，可手術(shù)減壓治療

康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期、長(zhǎng)期治療計(jì)劃，患者進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量

預(yù)防

積極尋找血管危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)處理  

控制血壓

控制糖尿病

降血脂

戒除煙酒、肥胖

治療心臟病等

 

轉(zhuǎn)診指征

不能與腦出血、腦栓塞、腦腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫鑒別者

發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，且患者同意溶栓而無溶栓條件者

大面積腦梗死伴嚴(yán)重水腫、占位效應(yīng)明顯合并意識(shí)障礙、或有腦疝形成

小腦大面積梗死、有腦干受壓征象需急診手術(shù)者 

 

 

 

 

注：本內(nèi)容出自杜志剛醫(yī)生的《急性腦梗死的診斷與治療》PPT課件。