眼瞼下垂的臨床診斷思路
2018-12-24 16:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：郝攀
責任編輯：點滴管
[導讀] 眼瞼下垂是神經(jīng)內(nèi)科的常見臨床癥狀之一，常常伴隨有眼球活動障礙和復視，可分為單側(cè)眼瞼下垂和雙側(cè)眼瞼下垂。前者見于Horner綜合癥、動眼神經(jīng)麻痹、外傷等，后者多見于Fisher綜合癥，也可見于重癥肌無力。眼瞼下垂病因錯綜復雜，如何做到定位、定性診斷，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本功之一
眼瞼下垂是神經(jīng)內(nèi)科的常見臨床癥狀之一，常常伴隨有眼球活動障礙和復視，可分為單側(cè)眼瞼下垂和雙側(cè)眼瞼下垂。前者見于Horner綜合癥、動眼神經(jīng)麻痹、外傷等，后者多見于Fisher綜合癥，也可見于重癥肌無力。眼瞼下垂病因錯綜復雜，如何做到定位、定性診斷，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的基本功之一，結(jié)合本人臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對于眼瞼下垂的臨床診斷思路總結(jié)如下。
眼瞼下垂的主要原因是眼外肌麻痹，可伴有復視、眼球運動障礙、眼眶疼痛等臨床表現(xiàn)。眼外肌**定位診斷可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)-肌肉接頭病變、肌源性病變和先天性病變。神經(jīng)源性最常見，又分為核上性、核性、核間性、周圍神經(jīng)性病變。神經(jīng)-肌肉接頭病變導致眼瞼下垂多見于重癥肌無力。肌源性病變多見于甲狀腺肌病和肌營養(yǎng)不良、線粒體肌病等。先天性眼外肌麻痹多見于先天性眼眶纖維化、老年性退行性改變等。
眼外肌**定性診斷可分為炎癥性、血管性、占位性、外傷性、代謝性等。炎癥引起的眼外肌麻痹，多見于痛性眼肌麻痹、腦神經(jīng)炎，格林巴利綜合癥、海綿竇血栓形成、眶蜂窩織炎等；占位引起的眼外肌麻痹，常見的有顱內(nèi)動脈瘤，顱底腫瘤等；血管性疾病引起的眼外肌麻痹可見于腦干梗死、出血。代謝引起的眼外肌麻痹多見于糖尿病、甲亢、癌性周圍神經(jīng)??；還有一些不常見的導致眼外肌**原因，但臨床上也不能忽略，如頸內(nèi)動脈海綿竇漏、多發(fā)性硬化癥等；外傷多見于眼眶骨折、手術(shù)，也可導致眼外肌麻痹；眼外肌麻痹伴同側(cè)瞳孔縮小，見于Horner綜合癥，頸交感神經(jīng)受損。
眼外肌麻痹鑒別診斷需要做的輔助檢查有哪些？臨床診斷首先應該考慮常見病和多發(fā)病，本人從事臨床工作以來，眼外肌麻痹最常見于糖尿病周圍神經(jīng)病變(動眼神經(jīng)最常受累)，腦干卒中，顱內(nèi)動脈瘤，顱內(nèi)腫瘤。糖尿病動眼神經(jīng)麻痹最常見，但部分患者無糖尿病病史，空腹血糖正常，需要監(jiān)測餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，必要時行OGTT試驗確診糖尿病或糖耐量異常。腦干病變或顱底占位性病變，行頭顱MRI平掃即可排除。顱內(nèi)動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)所致的眼外肌麻痹，多有瞳孔散大表現(xiàn)，需盡早行頭顱MRA/CTA排除。懷疑顱內(nèi)感染、格林巴利綜合癥引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明確診斷；其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲狀腺功能、ENA、ANCA系列、腫瘤標志物、免疫八項，風濕系列，必要時行腦血管造影檢查鑒別診斷。重癥肌無力引起的眼外肌麻痹，多為雙眼下垂，眼球活動無異常，有晨輕暮重現(xiàn)象，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，部分患者乙酰膽堿受體抗體陽性，患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考慮肌源性病變導致的眼外肌麻痹，可行肌電圖檢查，必要時肌肉活檢明確診斷。另外，還有少部分眼外肌麻痹是不明原因的，但在臨床工作中，我們要首先考慮常見病，多發(fā)病和可治性疾病。
對于眼外肌**治療，首先是病因治療，去除病因是治療的基礎，對癥治療主要是營養(yǎng)神經(jīng)，減輕水腫，改善微循環(huán)治療，其次是輔以針灸治療，加強康復訓練。
本文針對神經(jīng)科常見的“眼瞼下垂”癥狀從定位、定性方面綜合剖析，以求臨床實用性，幫助臨床醫(yī)生鑒別診斷，旨在拋磚引玉，望各位同道前輩補充指正！
圖片來源：123RF
眼瞼下垂的主要原因是眼外肌麻痹，可伴有復視、眼球運動障礙、眼眶疼痛等臨床表現(xiàn)。眼外肌**定位診斷可分為神經(jīng)源性、神經(jīng)-肌肉接頭病變、肌源性病變和先天性病變。神經(jīng)源性最常見，又分為核上性、核性、核間性、周圍神經(jīng)性病變。神經(jīng)-肌肉接頭病變導致眼瞼下垂多見于重癥肌無力。肌源性病變多見于甲狀腺肌病和肌營養(yǎng)不良、線粒體肌病等。先天性眼外肌麻痹多見于先天性眼眶纖維化、老年性退行性改變等。
眼外肌**定性診斷可分為炎癥性、血管性、占位性、外傷性、代謝性等。炎癥引起的眼外肌麻痹，多見于痛性眼肌麻痹、腦神經(jīng)炎，格林巴利綜合癥、海綿竇血栓形成、眶蜂窩織炎等；占位引起的眼外肌麻痹，常見的有顱內(nèi)動脈瘤，顱底腫瘤等；血管性疾病引起的眼外肌麻痹可見于腦干梗死、出血。代謝引起的眼外肌麻痹多見于糖尿病、甲亢、癌性周圍神經(jīng)??；還有一些不常見的導致眼外肌**原因，但臨床上也不能忽略，如頸內(nèi)動脈海綿竇漏、多發(fā)性硬化癥等；外傷多見于眼眶骨折、手術(shù)，也可導致眼外肌麻痹；眼外肌麻痹伴同側(cè)瞳孔縮小，見于Horner綜合癥，頸交感神經(jīng)受損。
眼外肌麻痹鑒別診斷需要做的輔助檢查有哪些？臨床診斷首先應該考慮常見病和多發(fā)病，本人從事臨床工作以來，眼外肌麻痹最常見于糖尿病周圍神經(jīng)病變(動眼神經(jīng)最常受累)，腦干卒中，顱內(nèi)動脈瘤，顱內(nèi)腫瘤。糖尿病動眼神經(jīng)麻痹最常見，但部分患者無糖尿病病史，空腹血糖正常，需要監(jiān)測餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白，必要時行OGTT試驗確診糖尿病或糖耐量異常。腦干病變或顱底占位性病變，行頭顱MRI平掃即可排除。顱內(nèi)動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)所致的眼外肌麻痹，多有瞳孔散大表現(xiàn)，需盡早行頭顱MRA/CTA排除。懷疑顱內(nèi)感染、格林巴利綜合癥引起的眼外肌麻痹需要行腰椎穿刺明確診斷；其他原因引起的眼外肌麻痹需要查甲狀腺功能、ENA、ANCA系列、腫瘤標志物、免疫八項，風濕系列，必要時行腦血管造影檢查鑒別診斷。重癥肌無力引起的眼外肌麻痹，多為雙眼下垂，眼球活動無異常，有晨輕暮重現(xiàn)象，疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，部分患者乙酰膽堿受體抗體陽性，患者多合并甲亢、胸腺瘤等自身免疫性疾病。如果考慮肌源性病變導致的眼外肌麻痹，可行肌電圖檢查，必要時肌肉活檢明確診斷。另外，還有少部分眼外肌麻痹是不明原因的，但在臨床工作中，我們要首先考慮常見病，多發(fā)病和可治性疾病。
對于眼外肌**治療，首先是病因治療，去除病因是治療的基礎，對癥治療主要是營養(yǎng)神經(jīng)，減輕水腫，改善微循環(huán)治療，其次是輔以針灸治療，加強康復訓練。
本文針對神經(jīng)科常見的“眼瞼下垂”癥狀從定位、定性方面綜合剖析，以求臨床實用性，幫助臨床醫(yī)生鑒別診斷，旨在拋磚引玉，望各位同道前輩補充指正！
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