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    病例報(bào)導(dǎo)：

    一名34歲婦女，有一次足月妊娠自然分娩，一次自然流產(chǎn)史后再次妊娠，給予宮頸擴(kuò)張和刮宮術(shù)治療，這是婦科用于治療流產(chǎn)伴大量陰道出血的公認(rèn)方法。她的末次月經(jīng)是6周前，在病人第一次就診前未做妊娠試驗(yàn)。血清b-hCG定量100685mIU/mL,血紅蛋白8.1g/dl,紅細(xì)胞壓積24%。

    婦科檢查顯示一個(gè)軟的圓桶狀宮頸和正常大小的子宮，有無法控制的出血。經(jīng)陰道超聲顯示為空的宮腔，宮頸水平處見妊娠囊，內(nèi)有活的胎芽，胎芽長21mm，相當(dāng)于妊娠8-9周，胎芽見心管搏動(dòng)。因?yàn)椴∪擞胁环€(wěn)定的出血，她被送入手術(shù)室。治療方式有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，同病人討論后，要求保留生育功能，在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，經(jīng)保守治療終止妊娠。因?yàn)榇罅砍鲅覀儾荒苄屑装编┻示植孔⑸?，?zhǔn)備了4個(gè)單位的血液。

    一般情況考慮麻醉下腹部手術(shù)是可能的。病人取膀胱結(jié)石位，行清宮術(shù)前，預(yù)防性縫扎宮頸陰道部的子宮動(dòng)脈分支，可吸收線逢合宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)位置，深1厘米。這個(gè)縫線暫時(shí)止血，使手術(shù)區(qū)有最佳視野。然后清宮，擴(kuò)張宮頸和刮宮術(shù)，可行超聲引導(dǎo)，清除物送病理活檢。出血通過可吸收線沿宮頸周圍的連續(xù)鎖邊縫合被控制。之后，宮頸用加入氨甲環(huán)酸藥物的碘仿紗布填塞。當(dāng)術(shù)中血紅蛋白5.3g/dl,紅細(xì)胞壓積16%時(shí)，術(shù)中輸注2U紅細(xì)胞，另2U在病人術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)時(shí)輸注。

    血清b-hCG定量逐漸下降，從術(shù)前100685mIU/mL，降到術(shù)后第7天2514mIU/mL，術(shù)后第9天598mIU/mL，在術(shù)后第9天血紅蛋白8.8g/dl,紅細(xì)胞壓積28%，陰超顯示一個(gè)規(guī)則的子宮腔，宮頸管見小的液性暗區(qū)，病人痊愈出院。

    討論：

    目前以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于陰超：
    1）空的子宮腔
    2）圓桶形宮頸
    3）妊娠囊在子宮動(dòng)脈水平以下
    4）活動(dòng)標(biāo)記的出現(xiàn)（當(dāng)對一個(gè)流產(chǎn)的妊娠囊用探頭加壓時(shí)，妊娠囊逆向于宮頸管滑動(dòng)，就不是一個(gè)植入的宮頸妊娠）
    5）用彩色多普樂顯示妊娠囊周圍有血流。

    治療宮頸妊娠一般的原則包括：
    1）出血的風(fēng)險(xiǎn)最小化
    2）清除宮頸妊娠物
    3）保留生育功能。

    選擇治療方法依據(jù)妊娠的時(shí)間、活動(dòng)出血情況和安全性、要求保留未來生育功能、合并有宮內(nèi)妊娠、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

    治療宮頸異位妊娠的方法選擇范圍從保守藥物治療方法到基本的手術(shù)治療。保守治療包括化療、子宮動(dòng)脈栓塞、Foley導(dǎo)管球填塞、擴(kuò)張宮頸和刮宮、可吸收線子宮動(dòng)脈縫扎。像間質(zhì)部妊娠，甲氨喋呤已經(jīng)改革了宮頸妊娠的治療。治療方法的選擇依靠血清hCG水平、異位妊娠囊的大小、是否有心管搏動(dòng)。細(xì)胞毒性抗代謝藥物甲氨喋呤靜脈注入、肌注、宮頸注射，在宮頸異位妊娠中起到重要作用，但還有許多因素使基本的治療效果不盡人意。這些因素是：血清b-hCG大于等于10000IU/L，妊娠時(shí)間大于等于9周，胚胎見心管搏動(dòng)，胚胎頭臀長大于10mm。

    超聲引導(dǎo)下KCL滴注被認(rèn)為是甲氨喋呤的安全替代物，特別是異位妊娠合并宮內(nèi)妊娠病例，避免宮內(nèi)妊娠受到甲氨喋呤損害。除了甲氨喋呤和KCL方法外，43%能存活和13%不能存活的宮頸妊娠要求下面一個(gè)以上的治療方法：子宮動(dòng)脈栓塞，宮頸環(huán)扎，宮頸管內(nèi)刮除術(shù)，和子宮動(dòng)脈結(jié)扎。 減少大量失血的治療方法失敗后，可以在行宮頸管刮除術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞。宮頸環(huán)扎保守治療是最先由Scott等人1978年報(bào)道，在大量失血的情況下，可以做Shirodkar-type宮頸環(huán)扎。宮頸妊娠的手術(shù)治療主要問題是充分止血。另一個(gè)重要的保守治療方法是經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈宮頸陰道部分支的縫扎，在宮頸3點(diǎn)9點(diǎn)位置縫扎后清除妊娠物。

    如今沒有一個(gè)中心或婦科醫(yī)生在處理宮頸妊娠上積累足夠的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，臨床實(shí)踐指南是無效的。宮頸妊娠的治療將要特別考慮到病人的需要和愿望，妊娠的特性和以上所有的出血過多情況。我們治療我們的病人經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈降支，用可吸收線于宮頸3點(diǎn)9點(diǎn)處縫扎，結(jié)扎后，超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。出血通過可吸收線連續(xù)鎖邊縫合全部宮頸邊緣而控制，之后，宮頸碘仿紗布填塞。