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  在4月11日國家發(fā)改委召開的醫(yī)療服務(wù)價格改革工作座談會上，國家發(fā)改委副主任胡祖才要求，各級各類公立醫(yī)院于9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率消瘦。

  這是自2009年我國公立醫(yī)院改革以來的一個里程碑。但同時，這也成為眾多公立醫(yī)院的一道關(guān)口——取消藥品加成，醫(yī)院靠什么“過日子”？

  對此，國家給公立醫(yī)院開出的“藥方”是——調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，以補償取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院收入下降。記者了解到，在美國等發(fā)達國家，沒有藥品加成的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生照樣過得很好，一個重要的原因是，醫(yī)療服務(wù)價格“足夠高”，比如，叫一輛救護車大約要付1000美元，治療小兒脫臼200美元，接種狂犬病疫苗1800美元等（不同地區(qū)，收費不同）。

  但在我國，此輪醫(yī)改要讓病人接受掛號費從8元漲到60元，手術(shù)費用從原來的幾千元漲到近萬元，這是當前公立醫(yī)院院長普遍擔心的問題。也就是說，醫(yī)療服務(wù)價格的上漲，能否真正補上“藥品加成”的缺口？看病價錢上去了，患者是否還會前來就醫(yī)？分級診療后，大醫(yī)院的患者是否會大幅減少？

  日前，由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，來自北京、上海、深圳、南京、青島等地區(qū)的大醫(yī)院院長們，就公立醫(yī)院改革進行了激烈討論。記者發(fā)現(xiàn)，院長們在關(guān)心醫(yī)院“收入是否減少”的同時，更關(guān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何提高、如何留住患者等核心問題。

  大醫(yī)院期待簡政放權(quán)

  “如果完全放到市場化環(huán)境下，首先垮下來的就是我們這些醫(yī)院！”西安交通大學第一附屬醫(yī)院施秉銀院長一開場，就給現(xiàn)場三甲醫(yī)院的院長們敲了警鐘。

  他的意思是，現(xiàn)在看起來牛氣沖天、每天人滿為患的公立醫(yī)院，一旦被放到與市場化的民營醫(yī)院同等競爭的環(huán)境下，必死無疑。舉個最簡單的例子，如果民營醫(yī)院可以和公立醫(yī)院一樣使用醫(yī)保，那么病人是愿意去環(huán)境優(yōu)雅、服務(wù)態(tài)度好的民營醫(yī)院，還是去擁擠不堪、廁所里味道刺鼻的公立醫(yī)院？如果民營醫(yī)院的醫(yī)生和公立醫(yī)院的醫(yī)生一樣可以參加職稱評定、執(zhí)業(yè)規(guī)范培訓，高水平醫(yī)生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立醫(yī)院，還是更愿意待在高收入的民營醫(yī)院？

  施秉銀認為，最大問題出在體制、機制上，“我們要決策一件事，沒有半年決定不下來。另外，我們有很大的負擔，將來如果真正市場化，我們這些醫(yī)院就會受到影響。”

  類似的問題，青島大學附屬醫(yī)院院長王新生也感慨良多。他介紹，今年年初，醫(yī)院的救護車突然壞了，打算重新購入一臺救護車，但遭到了醫(yī)院財務(wù)部門的反對，“我說為什么不能買？他們說因為‘沒有預(yù)算’，必須報到明年的預(yù)算里，才能買?！?br />
  更麻煩的問題還在后面，王新生說，“現(xiàn)在我們要買醫(yī)療器械，買什么樣的，都要報到省里，省里統(tǒng)一招標，然后無論如何，最低價格者中標，什么便宜你就得要什么?！?br />
  王新生近年來開始探索一種新型的法人治理結(jié)構(gòu)，其中最重要的一環(huán)就是“取消編制、實行年薪制、實行崗位責任制”，“我們希望**真正簡政放權(quán)，不然我們公立醫(yī)院未來面臨那么大的競爭壓力，一點兒沒有自**，怎么去競爭？”

  施秉銀已經(jīng)嘗到了一點“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學第一附屬醫(yī)院向國家衛(wèi)計委申請成立一家公司，2016年得到批準。這家新公司主要負責醫(yī)院科研成果的轉(zhuǎn)化，期待在藥品零加成以后，公司給醫(yī)院“做點補貼”。

  實際上，取消藥品加成、增加醫(yī)療***后，像西安交大一附院這樣的大型醫(yī)院較過去仍存在著一年數(shù)千萬元的收入差距，“這個科技成果轉(zhuǎn)化公司，每年掙回這些錢，一點問題沒有?！笔┍y說。

  “這家公司還收購了一家月子會所，收了醫(yī)院里所有的公車，你可以對外運營，也可以給我們提供服務(wù)?！笔┍y說。

  “松散型”醫(yī)聯(lián)體責權(quán)利不清

  北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）近年來積極參與公立醫(yī)院改革，由特色學科牽頭成立醫(yī)聯(lián)體，來幫助更多的基層醫(yī)院。

  不過這一過程，牽扯了醫(yī)院較多精力。該院院長喬杰認為，這些“松散型”的醫(yī)聯(lián)體，因為沒有明確的責任、權(quán)利和利益的分配，很難做好、做實。比如，一個婦產(chǎn)科的大專家被派到基層醫(yī)聯(lián)體單位，在社區(qū)坐診一天，而這一天，最多也就三五個病人前來問診，且其中幾乎沒有專科對口的病人，“這其實是一種資源浪費，這種專家在我們醫(yī)院一天至少看幾十個“專病”病人，還有疑難雜癥，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個病人，真是資源浪費?！?br />
  一些三甲醫(yī)院積極參與“松散型醫(yī)聯(lián)體”的動力不足，更愿意直接接受**的邀約，托管某個剛剛落成的新醫(yī)院。事實上，緊密合作后，大醫(yī)院才真正有動力去“服務(wù)基層”。

  廣東省中醫(yī)院副院長、黨委書記翟理祥就接到過很多類似的邀請，他介紹，在廣東，包括中山大學附屬醫(yī)院在內(nèi)的城際醫(yī)院，大多都會接到地方**的邀請，“**建好醫(yī)院委托我們管理，或者希望在那個區(qū)域辦分院邀請我們?nèi)??！?br />
  據(jù)悉，廣東省中醫(yī)院現(xiàn)在有5個院區(qū)，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門診服務(wù)總量741萬人，收治的病人數(shù)為11.8萬，手術(shù)14萬（臺次），“效率比較高”。

  以廣州市民政局慈善總會建設(shè)的“廣州市慈善醫(yī)院”為例，這家醫(yī)院的資產(chǎn)是民政局的，而醫(yī)務(wù)人員是廣東省中醫(yī)院派的，日常經(jīng)營管理由廣東省中醫(yī)院負責；而珠海市中醫(yī)院，一家地區(qū)三甲醫(yī)院，則把整個資產(chǎn)、人員完全交給廣東省中醫(yī)院托管。

  分級診療才是對大醫(yī)院的挑戰(zhàn)

  采訪中，記者發(fā)現(xiàn)，各大醫(yī)院對“取消藥品加成”這個當下改革的最大亮點早已做好了準備。相比之下，他們對此后分級診療的進一步推進有更多擔心。

  施秉銀算了一筆賬：“比如一個大醫(yī)院，如果按照一年營收30億元來算，藥品收入大概占了12億元，利潤是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整進行彌補，也就是說我們要自己內(nèi)部消化1800萬元，這1800萬元對于我們這樣的大醫(yī)院來講所占比例不是太大。”

  分級診療則不同。按照國家規(guī)劃，今后90%的病人應(yīng)在本地基層醫(yī)院就診。“假如病人數(shù)量大幅度下降，對我們非常致命?！笔┍y認為，所有的大醫(yī)院現(xiàn)在都改為未來做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫(yī)院，這些醫(yī)院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們將來有一定的患者資源。”

  重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院則把重點放在了“疑難危重病例”上，副院長呂富榮表示，他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫(yī)院拿出3000萬元，用于鼓勵各個科室收治疑難危重癥患者，“考核指標從原來的門診住院手術(shù)（臺次）這些總收入，調(diào)整為收治疑難危重癥患者的比例，比如外科強調(diào)100個病人當中收多少手術(shù)病人，這些手術(shù)病人當中三四級手術(shù)又占了多少。”

  同時，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的分院去年新設(shè)了老年養(yǎng)護中心，其中增加了“慢病區(qū)”，去年一年接收轉(zhuǎn)診病人800個，這800人占醫(yī)院病人總量的0.6%，但它卻占了醫(yī)院6%以上的床位，“從難病、慢病角度切入，可以保證醫(yī)院平穩(wěn)過渡?！?br />
  中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南預(yù)測，未來，中國靠收治患者數(shù)量、靠薄利多銷的大醫(yī)院將整體轉(zhuǎn)型。