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    公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，核心是切斷藥品、耗材與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益。作為公立醫(yī)院改革的重要舉措，縣級公立醫(yī)院取消藥品加成改革已在全國范圍內(nèi)推開。截至2015年年底，云南省211家縣級公立醫(yī)院全面啟動綜合改革，取消藥品加成，實行零差率消瘦。這一改革為縣級公立醫(yī)院帶來了哪些改變？又有哪些難題待解？

    取消藥品加成給醫(yī)療帶來哪些變化？

    在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，15%加成容易導(dǎo)致醫(yī)院趨向采購高價藥。藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。由于加成產(chǎn)生的費(fèi)用最終分?jǐn)偟交颊?，就出現(xiàn)了藥價虛高和看病貴、看病難的社會性問題。

    “取消藥品加成后，醫(yī)院將不再從消瘦藥品方面獲得任何盈利。”沾益縣人民醫(yī)院院長李來富認(rèn)為，取消藥品加成一定程度上解決了縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)院”問題。

    “藥費(fèi)、X光和CT檢查費(fèi)降低了，能夠體現(xiàn)醫(yī)生勞動的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、輸液費(fèi)等費(fèi)用漲了些。”云南沾益縣人民醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生崔永仙如此總結(jié)取消藥品加成后醫(yī)療費(fèi)用的變化。

    “原來診療費(fèi)2.5元，調(diào)整后上升至3.5元。”李來富表示，診療費(fèi)的提高能夠更好反應(yīng)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生勞動的價值，對醫(yī)生而言多少有些心理安慰。“不過醫(yī)生工資收入沒有變化，因為按照規(guī)定，醫(yī)生收入和藥費(fèi)并未掛鉤。”李來富說。

    根據(jù)測算，取消藥品加成后沾益縣人民醫(yī)院一年大概減少收入約440萬元，而按照其中**補(bǔ)助10%、醫(yī)院負(fù)擔(dān)10%計算，群眾可獲利80萬元左右。

    崔永仙介紹說，改革后病人負(fù)擔(dān)有所減輕，對長期大量用藥的患者是好事。“原來有的心腦血管疾病患者為了省錢不及時吃藥或者減少用藥劑量的情況少了，有助于提高療效。”崔永仙說。

    李來富表示，由于藥品收入在該院總收入占比僅為32%左右，而取消藥品加成后又相應(yīng)提高了醫(yī)療***用，真正讓利的僅是全部藥費(fèi)32%中的20%,折合下來僅占到看病總費(fèi)用的6%左右，大多數(shù)患者不會有明顯感受。但是，相對于減輕患者就醫(yī)費(fèi)用，取消藥品加成更重要的目的在于破除以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。

    醫(yī)院收入差額如何彌補(bǔ)？

    根據(jù)國家衛(wèi)計委的規(guī)劃，醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格彌補(bǔ)，10%由**進(jìn)行財政補(bǔ)貼，另外10%通過醫(yī)院優(yōu)化管理自行消化，該項措施對優(yōu)化醫(yī)療價格服務(wù)體系具有重要意義。

    改革之前，藥品加成收入是醫(yī)院業(yè)務(wù)凈收入的重要部分，是醫(yī)院工作人員工資、獎金和維持醫(yī)院正常運(yùn)行費(fèi)用的重要來源。而改革后，醫(yī)院收入來源的三大渠道從原來的藥品提成、**補(bǔ)助、醫(yī)療***改變?yōu)?*補(bǔ)助、醫(yī)療***兩條渠道。

    中國人民大學(xué)衛(wèi)生政策和管理系教授、醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，醫(yī)改的目標(biāo)就是用新機(jī)制取代舊機(jī)制，但改革不能傷及患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何一方。

    據(jù)李來富介紹，為了避免出現(xiàn)個別醫(yī)療項目收費(fèi)畸高，造成少數(shù)疾病患者看病負(fù)擔(dān)過大，調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項目多選取了常見醫(yī)療項目。“整個過程都有物價部門進(jìn)行全程監(jiān)督。”李來富說。

    “相關(guān)等級醫(yī)院認(rèn)證對醫(yī)院管理流程有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化要求，因此想要繼續(xù)節(jié)省運(yùn)營成本壓力極大。如果按照標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院實際上還有不少項目需要完善，人員還要增加，但現(xiàn)在只能暫緩。”李來富表示，目前為了節(jié)省相關(guān)費(fèi)用，只能在水電費(fèi)節(jié)約、提高設(shè)備利用率及使用壽命等領(lǐng)域著手，但收效并不大。

    深層難題未來如何破？

    沾益縣人民醫(yī)院副院長王順道認(rèn)為，此番取消藥品加成，只是解決了以藥養(yǎng)醫(yī)院的問題。“傳統(tǒng)上看病支出分兩塊：一是‘醫(yī)費(fèi)’，二是藥費(fèi)。實際上，基層‘醫(yī)費(fèi)’目前還無法和醫(yī)生付出的勞動相匹配，但解決藥費(fèi)價格畸高問題不能僅僅靠取消藥品加成。”

    “同樣成分的藥品改個名、換個商標(biāo)包裝，再去做廣告，價格就翻番；幾塊錢的低價藥藥廠干脆不生產(chǎn)，醫(yī)院想進(jìn)藥卻發(fā)現(xiàn)買不到，無奈只能買幾十塊錢的高價藥。”王順道認(rèn)為，醫(yī)療改革不能只對醫(yī)院動刀，上游藥品生產(chǎn)領(lǐng)域同樣應(yīng)該進(jìn)行改革。

    不少業(yè)內(nèi)人士表示，斬斷藥品加成和醫(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)后，斬斷藥企和醫(yī)生之間的不正當(dāng)利益輸送同樣關(guān)鍵。王順道認(rèn)為，取消藥品加成后，縣級公立醫(yī)院的公益性進(jìn)一步凸顯，但縣級公立醫(yī)院下一步的發(fā)展也要兼顧。“目前如果沒有**財政補(bǔ)助，醫(yī)院屬于虧損運(yùn)營，而醫(yī)院改善醫(yī)療條件、采購大型醫(yī)療設(shè)備等均需要增加投入，必然需要基層財政增加這方面投入。”這意味著公立醫(yī)院財政投入體制也要進(jìn)行配套改革，對醫(yī)院精細(xì)化管理的要求也更高。

    與取消藥品加成相對應(yīng)的是，基層醫(yī)院留不住人的局面仍然未得到扭轉(zhuǎn)。“好醫(yī)生都去了上級醫(yī)院，患者也跑到大醫(yī)院，分級診療的改革目的就難以實現(xiàn)。”王順道說，醫(yī)改后就診人員相應(yīng)增多，醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度不斷增加，如何提高醫(yī)護(hù)人員待遇，從而實現(xiàn)基層醫(yī)院留住人才，仍需進(jìn)一步探索。

    縣級公立醫(yī)院取消藥品加成，與其說是為了減輕患者負(fù)擔(dān)，不如說是為了破除以藥養(yǎng)醫(yī)院。然而，醫(yī)改成敗關(guān)鍵是能否有效化解看病難、看病貴，通俗說就是患者的獲得感。一邊是藥價畸高，一邊是基層醫(yī)生合法收入不高，***“藥貴醫(yī)賤”的局面，仍需深化改革。

    總之，取消藥品加成只是降低了藥品的“流通費(fèi)”,怎么擠掉藥價本身的“水分”更為關(guān)鍵。醫(yī)改不能只改醫(yī)院、醫(yī)保，上游醫(yī)藥領(lǐng)域改革同樣需要配套。此外，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員合法收入并不能體現(xiàn)其價值，雖然取消藥品加成，但尚未彌補(bǔ)其收入的損失。讓醫(yī)生有個體面的收入、較高的社會地位，是社會之福，也應(yīng)是醫(yī)改的題中之義。