醫(yī)院急診室經(jīng)常會遇上中毒患者,其中以口服毒物者居多,而毒物也各種各樣,50片安眠藥、殺蟲劑、野生毒蘑菇等等五花八門。我相信許多醫(yī)生的第一反應(yīng)是洗胃。無論是洗胃還是催吐都是為了減少毒物的消化道吸收,而洗胃的療效在國內(nèi)已經(jīng)夸大,只要患者不是強酸強堿、意識清醒的、食管靜脈也沒曲張的都會來洗一下。
但是據(jù)香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科的同仁們透露,他們很少給這類患者洗胃,主要用活性炭來處理,這又是為什么?
洗胃的受益低于風(fēng)險
洗胃的歷史有200多年了,在此期間一直作為去除胃內(nèi)毒物的手段。而早在2004年,美國臨床毒理學(xué)會(AACT)和歐洲毒物毒理學(xué)家協(xié)會(EAPCCT)在共同聲明中提出,洗胃對于患者的受益小于并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。
在傳統(tǒng)認識中,洗胃可以通過清除胃內(nèi)毒物來減少機體的毒物吸收。然而在一項研究中,研究者在對17名服毒患者用2.5——5.5L水進行洗胃后的胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),88%的患者胃內(nèi)仍有固體殘渣存在。而在另兩項研究中,分別用20粒聚乙烯粒料和100mgVitB1+100ml生理鹽水當做毒物給志愿者服用,5分鐘后洗胃。最后洗出液中“毒物”量占攝入“毒物”量分別為48%和90%。雖然還不清楚這些數(shù)值是否接近實際毒物的情況,但眾多研究皆表明,無論怎么洗胃,胃內(nèi)毒物仍然有殘留。
對于服用10倍治療劑量藥品患者,洗胃后患者治愈率從6%(短效**類)——33%(阿米替林,三環(huán)類抗抑郁藥)不等。而其他臨床研究也證明洗胃并不能明顯縮短患者的恢復(fù)時間,改善病情的嚴重程度或者療效(即使是在服毒后1h內(nèi)洗胃)。
在并發(fā)癥方面,已經(jīng)證明洗胃和許多危及生命的并發(fā)癥有關(guān),如食管和胃穿孔出血、誤吸性肺炎、電解質(zhì)紊亂、心律失常等。因此在許多國家,已不將洗胃作為急性中毒的常規(guī)手段。
活性炭對于洗胃的優(yōu)勢
活性炭的治療機理是通過吸附毒物,減少毒物吸收,與洗胃相似。在療效上,有人對46種藥物的122項試驗進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn),如果5分鐘內(nèi)使用單次劑量在50g以上的活性炭,患者對藥物吸收平均可減少89.83%;如果單次劑量在0.5——100g區(qū)間內(nèi),患者對藥物吸收平均可減少79.1%。
活性炭對比洗胃的優(yōu)勢有以下兩點:1、活性炭不僅可以處理胃內(nèi)的毒物,還可以處理腸道、肝膽內(nèi)的毒物;2、活性炭最嚴重的并發(fā)癥就是誤吸,這會導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(**S),重者可發(fā)生肺纖維化改變。雖然這一并發(fā)癥嚴重,但是發(fā)生率比洗胃誤吸發(fā)生肺炎或呼吸衰竭的發(fā)生率低(9.1%:22%),而且相對可控,對于意識不清、氣道保護不足的患者可以通過氣管插管來解決。值得注意的是,胃腸功能紊亂者(蠕動抑制、消化道破裂者)禁忌使用活性炭?;钚蕴科渌饕l(fā)癥有便秘或腹脹(46%)、惡心(17%)、嘔吐(8%)、頭痛(13%)、腹瀉(8%)、乏力(8%)等。
香港同仁的經(jīng)驗是,如果患者1h內(nèi)服用的是活性炭可吸收的毒物:呼吸正常并清醒者可服用50g活性炭;呼吸道保護機制出現(xiàn)問題或意識不清者,先插管再用活性炭。如果需要多次服用活性炭,需要用山梨醇或甘露醇等緩瀉劑防止便秘、直腸出血等并發(fā)癥。
活性炭可取代洗胃?
雖然在安全性上,活性炭完爆洗胃,但并不能完全取代。香港大學(xué)深圳醫(yī)院急診科區(qū)建恒顧問醫(yī)生告訴《醫(yī)學(xué)界》,當遇上活性炭不能吸收的物質(zhì)(金屬、甲醇、乙醇、乙二醇等)時,才考慮洗胃(強酸堿除外)。對于急性中毒患者,最重要的是對癥和支持治療,維持生命體征,有特效解毒劑的使用特效解毒劑。所有的治療手段就像是***,要根據(jù)實際情況,適當適時使用。
為什么中國醫(yī)院泛用洗胃?
在尋找文獻資料時,有這么一段話引起了筆者的注意:“幾乎所有出現(xiàn)‘洗胃對患者有益’這一觀點的文獻都來源于中國。而這些文獻所提到的療效,在非中國國家并非唾手可得。其中可能出現(xiàn)了極大影響內(nèi)部效度的方法學(xué)缺陷。”這是否是實情不得而知,但筆者認識的醫(yī)生們都覺得中國有口服活性炭的醫(yī)院太少。有位急診醫(yī)生坦言,他在10年前用過活性炭,但之后連活性炭都沒見著。這不僅和國內(nèi)活性炭的普及推廣缺失有關(guān),醫(yī)院的經(jīng)濟難以支付大量的活性炭費用恐怕也是重要原因。
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