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    2015年5月8日，在國家衛(wèi)生計生委腦卒中防止工程委員會和中華預防醫(yī)學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防止工程委員會編訂的“腦卒中防止系列指導規(guī)范”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內膜剝脫術指導規(guī)范》。

    頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀 50 年**始，頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy,CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內膜切除術指導規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學的開展手術，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開展 CEA.

    一、頸動脈狹窄的基礎與臨床

    為了安全有效地治療頸動泳狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關的基礎和臨床知識有所掌握，作簡要概括。

    ◆ 病因：主要病因是動脈粥樣硬化，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結構不良、放療后纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作 CEA.

    ◆ 病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內動脈起始部及頸內、外動脈分叉處，可具有斑塊內出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點。

    ◆ 發(fā)病機制：可能多種機制，包括 1）動脈栓塞：局部血栓、膽固醇結晶或其它碎屑落導致的栓塞；2）急性閉塞：斑塊破裂導致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學障礙。

    ◆ 臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側單眼盲或視覺 - 空間能力異常，以及同側同向偏盲等。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭昏，或反應遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。

    ◆ 輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢查。全腦血管造影仍是診斷的金標準和 CEA 評估的方法：CT 血管成像（CTA） 也具備相似的優(yōu)勢；頸動脈超聲在有經驗的醫(yī)院可以獲得很好的結果，但需要嚴格的質控評價；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質量，但非強化的 MRA 特異性相對較差。無論何種檢查方法，特別強調不應只進行頸動脈檢查，其他腦供血動脈和顱內血管也必須檢查予以評價。

    ◆ 診斷：建議采用“側別 / 癥狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷，例如左側癥狀性頸動脈重度狹窄；其中，狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量。

    ◆ 頸動泳狹窄的治療

    ◢ 藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細內容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關指導規(guī)范。

    ◢ 頸動脈內膜切除手術（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術細節(jié)詳見后面內容。

    ◢ 頸動脈支架血管成形術（carotid artery stmting,CAS）： 一般被認為是 CEA 的有效替代方法，雖然與 CEA 的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內容見國家衛(wèi)生計生委 CAS 指導規(guī)范。

    二、CEA 的理論基礎

    ◆ 手術時機：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的 2 周內進行干預，可降低卒中復發(fā)的風險，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術前使用磁共振彌散技術排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助。

    ◆ CEA 的臨床證據：臨床試驗證實，對于癥狀性患者，CEA 使重度狹窄患者 2 年卒中率降低 17%,使中度狹窄患者 5 年卒中率降低 6.3%,均具有預防意義，對于無癥狀患者，CEA 使重度狹窄患者卒中率降低 10%,同樣具有預防意義。

    ◆ 手術適應征：由于我國沒有相關的循證醫(yī)學證據，因此大部分采用國外相關指南。

    ◢ 癥狀性患者：6 個月內有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑），具有低中危外科手數風險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過 70%,或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%,且預期圍手術期卒中或死亡率應小于 6%.

    ◢ 無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于 70% 的無癥狀患者， 且預期圍手術期卒中或死亡率應小于 3%.

    ◢ 慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行 CE A 治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：癥狀性患者；腦灌注影像證實閉塞側大腦半球呈現(xiàn)血流動力學障礙；僅在有經驗的中心或醫(yī)生實施；建議在嚴謹的前瞻性臨床試驗中實施。

    ◆ 在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下，應該更加嚴格手術適應癥，其他因素不建議作為手術指證。

    三、CEA 的相關治療

    ◆ 圍手術期治療

    ◢ 抗栓治療：推薦圍手術期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會；術中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，并無固定劑量推薦，術中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療；◢ 控制危險因素：高血壓、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀的使用，據信可以獲得長期獲益；◢ 其他治療：有的臨床報告表明，術后第一天使用部分激素或周圍神經營養(yǎng)藥物，有利于保護顱神經的功能，但沒有確切的證據證實。

    ◆ 麻醉

    國內大部分中心采用全麻手術，對于患者自身的感覺體驗、術中生命體征的穩(wěn)定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷后的神經系統(tǒng)體征變化，所以會降低轉流的使用率，但是局麻對于術者和麻醉醫(yī)師的技術要求較高，對患者會帶來額外的風險和痛苦，因此，麻醉的選擇在于不同中心的習慣，對于無專門培訓的醫(yī)院，建議常規(guī)采用全麻方式。

    ◆ 術中監(jiān)測與轉流技術

    CEA 術中推薦進行相應的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術風險。目前主要的監(jiān)測手段有經序多普勒超聲（transcranial Doppler,TCD）、腦飽和度、 殘端扭、腦電圖（EEG）、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外 Meta 分析結果，推薦殘端壓與 TCD 或 EEG 聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結果。

    四、頸動脈內膜切除手術方法

    ◆ 標準頸動妹內膜切除手術（standard CEA,sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較 高，切口上緣應沿下頜緣向后上轉折，以避免損傷面神經下頜緣支，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。

    縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈后，沿頸內 動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內膜及斑 塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內動脈端側吻合到 原切口處。依次縫合切口，手術結束。sCEA 是 CEA 的基礎和標準，適用范圍更加廣泛，雖然后期有補片成型技術和翻轉式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內外最主要的手術方式之一。

    ◆ 翻轉式頸動脈內膜切除手術（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈后，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然后將頸內動脈端側吻合到原切口處。依次縫合切口，手術結束。eCEA 的優(yōu)點是，避免頸內動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導致的再狹窄率。

    ◆ 補片成形修補技術：在 sCEA 中，外科醫(yī)生很擔心由于連續(xù)縫合的技術原因，而導致術后管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合。

    ◆ 改良翻轉式頸動脈內膜切除術：Kumar 等人對翻轉式 CEA 進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術中，操作并不簡便。

    ◆ CEA 術中需要的轉流技術，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導致的腦梗塞。

    ◢ 轉流與否的選擇：CEA 術中是否需要轉流存在一定爭議，建議通過有效的術中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉流，例如， 在動脈阻斷后，如果 TCD 監(jiān)測顯示同側大腦中動脈血流降低至 50% 以下，推薦使用轉流技術。有一些學者對所有病例均采用轉流，但存在轉流管損傷動脈內膜等風險；也有的學者對所有病例均不進行轉流，代之以大幅度提升血壓，但有證據表明，術中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風險。

    ◢ 轉流技術：放置轉流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉流管排氣后，再放置頸內動脈端。而在動脈結束縫合前，取出轉流管，再進行動脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針。

    ◆ 關于幾種術式的選擇：雖然有幾種手術方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術技術本身并沒有先進與否之分，關鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。

    ◢ sCEA 與 eCEA:Shah 等人 1993 年 -1998 年間的數據表明，eCEA 術后并沒有出現(xiàn) sCEA 術后的遠端管徑變小的情況， eCEA 的并發(fā)癥率低于 sCEA,包括死亡率和神經功能缺損率，更重要的是，隨訪發(fā)現(xiàn) eCEA 再狹窄率為 0.3%,而 sCEA 為 1.1%. 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的優(yōu)勢。但在此之后，Cao 等人的文獻回顧分析顯示，雖然 eCEA 可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著，而且由于病例數尚少，仍無法證明其優(yōu)越于 sCEA.另一方面，eCEA 也存在一些技術局限性，如縫合操作時間較長，端側吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對于頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA 難以很好的去除所有斑塊。

    同時，由于 eCEA 是橫切頸內動脈分叉處，且由于外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術后髙血壓或難以控制的血壓波動，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA 患者術后易出現(xiàn)交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心律增加，甚至在平均 9.5 個月的中期隨訪后，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。

    ◢ sCEA 與補片成形術：目前，關于 sCEA 中補片成形術的研究較多，大部分文獻支持術中使用補片。—般認為，使用補片修補后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術期的卒中率、閉塞率和術后再狹窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。

    但補片成形術仍存在一定的缺點，首先，手術時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風險；其次理想的補片材料并不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風險。因此，對于補片成形術，應該客觀的看待，畢競相關的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎之上，但當時的手術細節(jié)、圍手術期治療并不非常滿意，而近 20 年的發(fā)展，藥物可以對 CEA 后的急性閉塞和再狹窄起到積極預防作用。

    ◆ 顯微頸動脈內膜切除術（Micro-GEA）：顯微 CEA 手術是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術相結合的產物，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多優(yōu)勢，首先，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對于很高位病變手術的深部照明；其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關系，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內動脈遠端內膜的處理更為精 細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷并修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術后血栓或夾層的可能；第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術后血栓或遠期再狹窄的可能。

    雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓和設備條件，目前 Micro- CEA 仍限于神經外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術放大鏡下的手術仍有差異。

    ◆ 手術入路相關的討論：對于 CEA 而言，解剖標志清楚， 層次簡單，從單純技術角度評價并不復雜，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術入路方面，仍有一些值得商榷的問題。

    ◢ 縱行切口還是橫行切口：CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術均可以適用，但術后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術中需要使用轉流時，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據患者情況和醫(yī)生的經驗，進行個體化選擇。

    ◢ 頸靜脈內側還是外側入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經過頸內靜脈內側暴露頸動脈分叉處，沿途結扎從頸內靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經等。也可以選擇頸靜脈外側入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術中需要向內側牽拉頸內靜脈，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內靜脈側方匯入，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經纖維進行離斷，一定要將迷走神經和頸內動脈后壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經，導致術后聲嘶。

    兩種入路比較，頸內靜脈外側入路對頸內動脈前面和遠端暴露更好，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經而增加聲音嘶啞的可能。

    ◢ 頸后三角入路：主要是針對高位 CEA 的顯露，能將頸內動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經和枕小神經；術中需要仔細分離副神經，將頸內靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉；為防止牽拉損傷迷走神經，可將其保留在頸動脈后方，必要時可將其游離移向前內側以防損傷喉上神經。

    縱觀所有的手術方法，不同的技術方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基于醫(yī)生習慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術本身而言，沒有先進與落后之分，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術方法可以完全取代其他方法。

    五、手術并發(fā)癥與處理

    CEA 的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥、與它處并發(fā)癥。

    ◆ 卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內膜切除術研究中，癥狀性重度狹窄患者術后 30 天內的卒中和死亡率為 5.8%, 而 ACAS 中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術期卒中和死亡率為 2.1%,因此，美國卒中學會對于癥狀性患者要求圍手術期死亡和卒中在 6% 以下，而無癥狀患者在 3% 以下。

    其中，CEA 后死亡發(fā)生率較低，大多數報道在 1% 左右，其中，心肌梗死占一半。 因此，術前、術后認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，并應給予積極的內科處理。其他相關因素還可能包括急診 CEA、同側卒中、對側頸動脈閉塞、年齡大于 70 歲等。而對于術后卒中， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術中和術后嚴格的個體化血壓管理，術中密切監(jiān)測以降低血流動力學障礙的梗死，術中輕柔操作減少栓塞風險，圍手術期加強抗血小板治療等。

    ◆ 心血管并發(fā)癥：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內多個中心的發(fā)生率都在 1% 以內，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關。但嚴重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此，術前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，并給予相應治療。

    ◆ 局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經損傷、皮神經損傷等，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關；因此，應強化縫合技術、術中仔細止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，應嚴密止血；CEA 后顱神經損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從 1.7% 到 17.6% 不等，一般而言，發(fā)生率在 5% 左右，最常見子舌下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性癥狀，可能與手術牽拉水腫有關，一般會在術后 1-2 周好轉，個別病人可能延續(xù)到術后 6 個月好轉，在分層次解剖、細致手術的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經損傷對于 CEA 而言， —般很難避免，因此，術后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會造成其他影響，一般在術后 6 個月左右會有不同程度改善。

    ◆ 其他并發(fā)癥：包括肺部感染、傷口不愈合等， 一般與合并癥相關，應在術前評價時予以關注。

    ◆ CEA 后再狹窄：CEA 后再狹窄的發(fā)生率一般較低，在 1%-3% 之間，相關的原因包括術中處理不當、術后藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等，對于 CEA 后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦 CAS 治療，避免二次手術的困難。