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    導語：隨著非類固醇類抗炎藥（NSAID）的廣泛應用，NSAID相關性潰瘍發(fā)生率顯著增加，其所導致的消化道出血也在臨床愈加常見，在一定程度上限制了NSAID的臨床應用。有研究表明，短期口服NSAID即可導致胃黏膜損傷，但50%——85%患者無相關臨床癥狀。長期服用（≥4周）NSAID患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達到40%，高于一般人群10倍，出血或穿孔等并發(fā)癥風險也顯著增加。NSAID相關性潰瘍現(xiàn)已受到越來越多臨床醫(yī)生的關注，尤其是應用NSAID較多的風濕免疫科醫(yī)生與實施潰瘍診療的消化科醫(yī)生。為此，NSAID相關性潰瘍診療建議專家研討會于近日在天津召開，中華醫(yī)學會風濕病分會與消化病學分會多名專家齊聚一堂，對NASID相關性潰瘍診療問題進行了深入探討。

    NSAID相關性潰瘍防止的重要前提――人群篩查與風險評估

    危險因素

    根據(jù)美國NSAID相關性潰瘍防止指南（2009）、加拿大長期應用NSAID治療和胃黏膜保護策略共識（2009）及我國消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2013）的相關推薦，NSAID相關性潰瘍的危險因素包括：高齡（年齡>65歲）；大劑量使用NSAID（一般定義為處方推薦的最大劑量范圍）；多種NSAID同時使用；既往病史（主要指消化性潰瘍或上消化道出血）；合并疾病（主要是心血管疾病、腎病或嚴重類風濕關節(jié)炎）；聯(lián)合用藥（同時使用低劑量阿司匹林、皮質激素或抗凝劑）；幽門螺桿菌（Hp）感染及吸煙等。

    與會專家對以上8個NSAID相關性潰瘍危險因素表示認可。

    風險分級

    對于合并NSAID相關性潰瘍危險因素的患者，美國NSAID相關性潰瘍防止指南（2009）給予了明確的風險分級標標準：存在1——2項危險因素為中危人群；合并有消化性潰瘍（特別是目前仍存在），或存在兩項以上危險因素即為高危人群。

    風濕與消化領域專家意見

    與會專家一致認為，在臨床實踐中需要對患者進行NSAID相關性潰瘍風險進行個體化的評估，即根據(jù)患者的疾病類型及合并危險因素等具體情況平衡風險獲益，并根據(jù)個體化評估結果決定患者的下一步處理方案。在使用NSAID時則務必要密切關注患者的胃腸道風險。

    Hp感染是使用NSAID患者并發(fā)消化道潰瘍的***危險因素，其可增加潰瘍與潰瘍并發(fā)癥發(fā)生風險。而如果在NSAID治療開始前對高?；颊哌M行Hp根除治療則能有效減少潰瘍發(fā)生。

    第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告將計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）作為Hp根除適應癥之一，并指出，在長期服用NSAID和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相關性潰瘍發(fā)生風險。與會專家對此進行了補充，指出，在臨床實踐中，對篩查出的Hp陽性患者建議進行Hp根除治療。

    專家呼吁：***符合我國臨床的NSAID胃腸潰瘍診療共識

    參加此次討論會的風濕與消化領域專家學者認為，目前國內(nèi)有關NSAID相關性消化道損傷的診療建議（共識）需進行新的增修，有必要根據(jù)中國醫(yī)療現(xiàn)狀制定適合于中國人群的防止共識。

    首先，需要進行相關的流行病學調(diào)查，收集NSAID在風濕免疫科應用的數(shù)據(jù)資料以及NSAID防止的相關資料，獲取NSAID及質子泵抑制劑（PPI）應用相關的循證醫(yī)學證據(jù)。之后，需要由風濕與消化領域的專家共同協(xié)作，對搜集的資料進行整理并形成初稿，經(jīng)反復討論修改后，最終發(fā)表符合目前診治需求的實用性共識意見。

    專家探討：胃腸道高危NSAID使用者如何處理

    個體化處理原則

    風濕與消化領域專家認為，對于NSAID相關胃腸道疾病高?；颊叨?，為避免消化道損傷所采取的預防策略需根據(jù)患者個體化差異進行評估后決定，主要包括以下3種情況。

    1、停用NSAID。盡可能避免在有潰瘍出血史或使用抗凝藥物的患者中使用NSAID，可考慮其他治療選擇，如鎮(zhèn)痛藥物、物理治療等。

    2、NSAID減量或選用胃腸副作用較低的NSAID治療。處方最低有效劑量NSAID，治療持續(xù)時間盡可能最短（加拿大共識）。可選用環(huán)氧合酶2（COX2）選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風險。

    3、對于需要服用NSAID的高?；颊?，預防性使用PPI。與H2受體阻斷劑（H2RA）相比，PPI能更有效地預防潰瘍的發(fā)生并促進其愈合，是防止NSAID相關性潰瘍的首選。

    患者胃內(nèi)酸度水平與NSAID所致的上消化道損傷具有相關性。有研究顯示，降低胃內(nèi)酸度將增加患者無病理改變的可能性。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、使?jié)冇系淖钪饕胧?。國?nèi)外研究證據(jù)均表明，PPI可有效防止NSAID相關性潰瘍，尤其是能夠在不停用NSAID的情況下促進潰瘍愈合。

    內(nèi)鏡檢查建議

    建議對有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查；對于胃腸道疾病高?；颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者，建議服用NSAID約3個月后行胃鏡檢查。

    一項國內(nèi)研究納入了108例服用NSAID的患者，研究結果顯示潰瘍發(fā)生率達到50%；連續(xù)服用NSAID1個月后，潰瘍發(fā)生率顯著增加。臨床醫(yī)生和患者均需注意，在進行NSAID治療時要對消化道損傷進行監(jiān)測。

    糞便潛血及血常規(guī)檢查建議

    長期服用NSAID、尤其是存在胃腸道風險因素的患者，需注意監(jiān)測消化道損傷情況、注意有無黑便。建議每隔1——3個月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。

    PPI的正確使用

    應對需要使用NSAID的患者進行胃腸道疾病風險因素的篩查及評估，對于確認為高危的患者，在開始使用NSAID時即可預防性使用PPI。

    采用PPI預防NSAID相關性潰瘍時，推薦根據(jù)患者具體情況選擇PPI的使用時間。有共識建議，高危患者可在NSAID治療的前6個月內(nèi)聯(lián)合使用PPI，6個月后可改為間斷服用PPI。

    當PPI用于NSAID相關潰瘍的治療時，需采用標準推薦劑量PPI治療6——8周。