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【DOC】《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：lijing1010110
資源分類：考試認(rèn)證 - 藥師考試
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上傳日期：2012-09-08 17:05:17

衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知 發(fā)文單位：中華人民共和國(guó)衛(wèi)計(jì)委文????號(hào)：衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號(hào)發(fā)布日期：2007-1-25執(zhí)行日期：2007-1-25 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：　　為加強(qiáng)對(duì)精神藥品臨床應(yīng)用的管理，保證精神藥品安全、合理使用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)編寫(xiě)了《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?，F(xiàn)予發(fā)布施行?！　♂t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，并將執(zhí)行過(guò)程中的意見(jiàn)和建議及時(shí)告我部醫(yī)政司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)?！　　《﨩O七年一月二十五日 附件：精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 附件： 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 　　前?言　　藥物濫用已經(jīng)成為對(duì)人類生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問(wèn)題，引起各國(guó)**的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無(wú)關(guān)，由用藥者采用自我給藥的方式，反復(fù)大量使用有依賴性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和愉快感，從而逐漸產(chǎn)生對(duì)藥物的渴望和依賴，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異常行為，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果?！　【袼幤肥侵钢苯幼饔糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。根據(jù)國(guó)際《精神藥物公約》，對(duì)于精神藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開(kāi)展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，采取有效措施減少藥物濫用?！　榧訌?qiáng)對(duì)我國(guó)精神藥品的管理，國(guó)務(wù)院于1988年頒布了《精神藥品管理辦法》，對(duì)這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，于2005年11月1日起施行。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品?！　∈苄l(wèi)計(jì)委委托，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家起草了《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！毒袼幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的精神藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用精神藥品?！　≈腥A醫(yī)學(xué)會(huì)　　中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)　　中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì) 　　 　　概?述　　精神藥品是指對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜催眠藥或具有興奮作用的中樞興奮藥物?！　℃?zhèn)靜催眠藥是一類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。然而，在促進(jìn)和維持近似生理睡眠的同時(shí)，一些催眠藥物會(huì)影響睡眠時(shí)相的正常比例，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過(guò)量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮(zhèn)靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。　　中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動(dòng)的一類藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時(shí)使用?！　≡S多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意?！　∫?、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類　　鎮(zhèn)靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮?類、巴比妥類和其它類三類。苯二氮?類包括地西泮、氯氮?、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。巴比妥類包括長(zhǎng)效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它類：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來(lái)普隆。　　1.苯二氮?類藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時(shí)可改善患者煩躁、不安和緊張等癥狀。（2）鎮(zhèn)靜、催眠作用，使用較大劑量時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀?！　?.巴比妥類藥物在催眠劑量時(shí)，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時(shí)，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時(shí)，則開(kāi)始對(duì)全腦神經(jīng)元無(wú)選擇性抑制。　　3.其它類藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時(shí)可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑?！　《?、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇　　失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過(guò)早覺(jué)醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從清醒狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期長(zhǎng)，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應(yīng)注意全面分析病情，對(duì)與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對(duì)軀體疾病進(jìn)行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。　　鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要。有效的催眠藥應(yīng)具有吸收快、作用時(shí)間短、在體內(nèi)清除快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)。目前，大量的藥理實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，苯二氮?類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長(zhǎng)期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過(guò)量時(shí)也易被喚醒。對(duì)入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖；對(duì)早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。對(duì)睡眠中斷者可選用扎來(lái)普隆。對(duì)處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮?！　∪?、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項(xiàng)　　本類藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對(duì)肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用?！　∷?、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng)　　常見(jiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)在對(duì)呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對(duì)健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對(duì)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對(duì)低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會(huì)引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時(shí)更加明顯。因此，對(duì)急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。此外，對(duì)各種機(jī)動(dòng)車輛的駕駛?cè)藛T及機(jī)器操作者應(yīng)特別注意用量。禁止用于對(duì)本藥過(guò)敏、青光眼、重癥肌無(wú)力、新生兒及孕婦。兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本藥異常敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟停搏。本藥可通過(guò)胎盤(pán)，妊娠早期對(duì)胎兒有致畸的危險(xiǎn)，故除抗癲癇外，妊娠早期應(yīng)避免使用。哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用?！　∥?、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則　　首先，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)失眠原因，根據(jù)不同癥狀對(duì)癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病；有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮?類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無(wú)效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開(kāi)始。鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時(shí)間長(zhǎng)短選用適宜的藥物：（1）對(duì)入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥；（2）對(duì)能入眠但持續(xù)時(shí)間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）對(duì)睡眠不深、多夢(mèng)、易醒者，可選用長(zhǎng)效的藥物，如巴比妥等?！　∮盟幤陂g避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)?！　×?、鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用　　鎮(zhèn)靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能使用此類藥物。在臨床用藥中，應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)、病情的嚴(yán)重程度、軀體情況和合并癥，合理使用，避免濫用和減少不良反應(yīng)?！　?、器質(zhì)性精神障礙　　此類精神障礙包括：阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。它們共同特點(diǎn)是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情多變，治療常須根據(jù)病情發(fā)展對(duì)癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為改變、興奮躁動(dòng)，對(duì)治療不合作等情況可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥。巴比妥類藥物有中樞鎮(zhèn)靜作用，在此類精神障礙時(shí)不宜使用，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期使用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避免發(fā)生藥物依賴。注意患者是否存在意識(shí)障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種情況盡量不使用鎮(zhèn)靜催眠藥，以免加重意識(shí)障礙?！　?、精神活性物質(zhì)所致精神障礙　　導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時(shí)不得使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥以減輕癥狀，特別是焦慮，但不能長(zhǎng)期、大劑量使用，以免引起苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴?！　?、中毒所致精神障礙，指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常。中毒后急性期多不宜使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重中樞鎮(zhèn)靜作用和意識(shí)障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無(wú)意識(shí)障礙而有焦慮癥狀時(shí)，可短期、小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥?！　?、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動(dòng)，攻擊性和對(duì)治療不合作。在這種情況下可以在使用抗精神病藥物的同時(shí)合并苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。精神分裂癥的不同亞型和各個(gè)病期都可伴隨失眠或睡眠節(jié)律紊亂，此外還可存在焦慮抑郁癥狀。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥可以用于改善睡眠和緩解焦慮。但長(zhǎng)期使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥容易導(dǎo)致依賴，應(yīng)盡量堅(jiān)持小劑量和短期使用。已經(jīng)發(fā)生苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥依賴，可以用其中半衰期長(zhǎng)的藥物替代半衰期短的藥物，或使用有鎮(zhèn)靜作用的非典型抗精神病藥物替代苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥?！　?、抑郁癥：失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀，抑郁癥伴隨睡眠、焦慮以及對(duì)失眠本身的焦慮都容易導(dǎo)致患者服用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是某些患者認(rèn)為一旦改善睡眠，抑郁的癥狀就能夠緩解，因此在不進(jìn)行抗抑郁藥系統(tǒng)治療的情況下單獨(dú)使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥來(lái)治療失眠和焦慮。這極易造成苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量使用和形成依賴。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在2－4周內(nèi)停用?！　?、雙向情感障礙：在躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作期都可以使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。但應(yīng)以非典型抗精神病藥物和情感穩(wěn)定劑作為治療基礎(chǔ)。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥必須短期內(nèi)減量、停用，以免形成藥物依賴?！　?、神經(jīng)癥中的各種形式的焦慮障礙：常見(jiàn)的焦慮障礙形式有廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥從藥物歸類時(shí)已被歸于抗焦慮藥物，因此苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥一度在各種焦慮障礙中作為主要的治療藥物。由于抗焦慮藥物的依賴性越來(lái)越受到關(guān)注，而且它們治療焦慮障礙通常不能達(dá)到痊愈，因此抗焦慮治療的首選藥物從2000年后發(fā)生明顯變化。各種抗抑郁藥成為治療各種焦慮障礙的首選藥物，歸類于抗焦慮藥的5－羥色胺部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮一類被作為抗焦慮治療的強(qiáng)化藥，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥退為短期、小劑量使用的輔助藥。各種焦慮障礙仍然可以合并使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但必須堅(jiān)持短期小劑量原則，盡量在2－4周內(nèi)停

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