急性心衰診療重點(diǎn)和常用藥物方案，建議收藏!
2021-11-23 15:37
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[導(dǎo)讀] 急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。
急性心力衰竭（AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。
AHF是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。
圖1：急性心力衰竭診療流程圖
急性心力衰竭的分型和診療原則
根據(jù)是否存在淤血 （分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分 為“ 暖”和“ 冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰分為4型 ：“干暖”“干冷”“濕暖”及“濕冷”，其中 “ 濕暖”型最常見。
（1）“干暖”：無(wú)明顯體肺循環(huán)淤血并且外周組織灌注尚可，調(diào)整口服藥物即可。（2）“干冷”：無(wú)明顯體肺循環(huán)淤血，機(jī)體處于低血容量狀態(tài)或容量正常、伴外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可給予正性肌力藥物。 （3）“濕暖”：分為血管型和心臟型兩種，前者由 液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起， 伴體肺循環(huán)淤血，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥。
（4）“濕冷”：最危重的狀態(tài)，提示體肺循環(huán)淤血明顯且外周組織灌注差，如收縮壓≥90 mmHg，則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90 mmHg，則首選正性肌力藥物，若無(wú)效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。
急性心力衰竭常用藥物
有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。既往沒有接受過(guò)利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米 20~40 mg（亦可應(yīng)用托拉塞米10 ～ 20 mg。）。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。對(duì)于嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或長(zhǎng)期每日所用口服劑量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h輸注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h輸注）。需監(jiān)測(cè)患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗時(shí)伴容量負(fù)荷過(guò)重可考慮超濾治療或其他腎臟替代治療。
急性心力衰竭常用血管擴(kuò)張藥及其劑量
收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。應(yīng)用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。
急性心力衰竭常用正性肌力藥及其劑量
適用于癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用。②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。③此類藥物可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。④血壓正常、無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。
對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，適用于已應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓。這些藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)盡快停用。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。
西地蘭 0.2~0.4 mg 緩慢靜脈注射，2~4 h 后可再用0.2mg。
急性心肌梗死后24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。
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