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急性腦梗死概述

定義：

各種原因致腦部血液**障礙，又無(wú)充分側(cè)枝循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損征候群。

 

分類：

依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類型，而腦血栓形成是其最常見(jiàn)的類型。

 

病因和發(fā)病機(jī)理

動(dòng)脈粥樣硬化

血管炎

動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)部位

 

病理生理

腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害非常敏感；

腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止，超過(guò)5分鐘即可造成腦組織梗死。

 

梗死病灶

急性梗死病灶分為中央壞死區(qū)（腦細(xì)胞死亡）和缺血半暗帶（腦損傷為可逆性）

再灌注損傷：腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續(xù)加劇

再灌注時(shí)間窗：6小時(shí)

 

依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查分型

大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中

分水嶺腦梗死：是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血

出血性腦梗死：是由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血

多發(fā)性腦梗死：是指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死

 

一般特點(diǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)；

常在安靜或睡眠中發(fā)病，臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位；

患者一般意識(shí)清楚，當(dāng)發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至危及生命。

 

臨床表現(xiàn)

多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)；

病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)；

臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

 

頸內(nèi)動(dòng)脈

可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑蒙；

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和（或）同向性偏盲等；

優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語(yǔ)癥，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。

 

大腦中動(dòng)脈

主干閉塞導(dǎo)致三偏癥狀，伴頭、眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)完全性失語(yǔ)癥；

皮質(zhì)支閉塞導(dǎo)致病灶對(duì)側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失，伴Broca失語(yǔ)和體象障礙，或視野缺損，通常不半意識(shí)障礙；

深穿支閉塞表現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。

 

大腦前動(dòng)脈

近段閉塞可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償不出現(xiàn)癥狀；

但當(dāng)雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一個(gè)大腦前動(dòng)脈主干時(shí)，就會(huì)造成雙側(cè)大腦半球的前、內(nèi)側(cè)梗死，導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征和額葉人格改變等；

遠(yuǎn)端閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)足和下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，尿失禁，中樞性下肢癱，中樞性面舌癱。

 

大腦后動(dòng)脈

主干閉塞癥狀取決于側(cè)支循環(huán)；

皮質(zhì)支閉塞引起視覺(jué)障礙、偏盲、失讀、失認(rèn)；

腳間支閉塞引起同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、偏癱、不自主運(yùn)動(dòng)；

深穿支閉塞產(chǎn)生病灶側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、共濟(jì)失調(diào)、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度，輕偏癱等。

 

基底動(dòng)脈

基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件；

引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，腦橋梗死可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。

 

輔助檢查

血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等；

影像學(xué)檢查：可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。

 

頭顱CT掃描

頭顱CT平掃是最常用的檢查；

對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出；

多數(shù)梗死病灶發(fā)病后24小時(shí)CT不顯示密度變化，24～48小時(shí)后逐漸出現(xiàn)與閉塞血管一致的低密度區(qū)，如梗死體積較大可有占位效應(yīng)；

如果可能，盡早完善CT套餐（CT＋CTP＋CTA）。

 

磁共振(MRI)成像

MRI序列(T1、T2相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50％以下的患者出現(xiàn)異常；

彌散加權(quán)成像(DWI)可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶；

MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT；

梯度回波技術(shù)(GRE)和敏感加權(quán)技術(shù)（SWI)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。

 

危險(xiǎn)因素篩查

不能局限于腦梗死的診斷

應(yīng)找出腦梗死的病因

治療和預(yù)防復(fù)發(fā)

不可干預(yù)因素：年齡，性別，家族史

可干預(yù)因素：血壓，糖尿病，肥胖等

 

腦梗死的分期

急性腦梗死分為超早期（1～6小時(shí)內(nèi)）、急性期（1～2周）和恢復(fù)期（2周～6個(gè)月）和后遺癥期(6個(gè)月以后)四個(gè)階段

要特別重視超早期和急性期的治療，注意全身綜合征治療與個(gè)體化相結(jié)合，根據(jù)不同病因、不同病情采取不同的措施

重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可溶栓治療。

 

 

 

 

注：本內(nèi)容出自杜志剛醫(yī)生的《急性腦梗死的診斷與治療》PPT課件。