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    據(jù)我國角膜病調查結果顯示,感染性角膜病尤其是單純皰疹性角膜炎( herpees simplex keratitis, HSK) 居致盲角膜病的第1位。約20 %的盲人因眼部感染而失明。感染性角膜炎的主要病原微生物為細菌、真菌、病毒，近年來有關棘阿米巴性角膜炎的報告亦不斷增加。本文就近年來感染性角膜炎診療方針的現(xiàn)狀和研究進展做一扼要綜述。

    1、細菌性角膜炎

    我國最常見的致病菌有銅綠假單胞菌（1-2）、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等，常發(fā)生在角膜擦傷或角膜異物剔除術后。慢性淚囊炎、長期配戴角膜接觸鏡、倒睫、長期應用免疫抑制劑以及糖尿病等，均為本病的危險因素。角膜上皮缺損時，結膜囊內細菌可黏附到角膜基質，導致感染。細菌性角膜炎發(fā)病急、發(fā)展迅速，常在細菌感染后24～48 h發(fā)病（3）。典型的臨床表現(xiàn)：視力下降和眼部刺激癥狀，角膜浸潤和潰瘍形成。可行角膜病灶刮片做細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。

    細菌性角膜炎對角膜組織可造成嚴重損害,因此臨床上對疑似細菌性角膜炎患者應予以積極治療。對擬診患者，選擇廣譜抗菌滴眼液進行經驗性治療。一般首選氟喹諾酮類滴眼液或氨基糖苷類滴眼液；抗生素治療目的在于清除病原菌,目前尚無一種抗生素能對所有細菌起作用,因此使用廣譜抗生素在初治病例中有較大意義。嚴重者可行手術治療，包括病灶清創(chuàng)聯(lián)合結膜瓣遮蓋術、板層角膜移植術和穿透角膜移植術。

    2、單純皰疹病毒性角膜炎

    單皰病毒性角膜炎( herpes simplex keratitis ,HSK) 是最常見的感染性角膜炎,而且在角膜病中致盲率居第1位。單純皰疹病毒有HSV-I型和HSV—II型兩個血清型，眼部感染是由HSV．I型引起。研究表明，HSK的發(fā)生不僅與被感染的HSV株的毒力有明確的關系，且與機體的免疫功能狀態(tài)相關聯(lián)，機體的免疫功能狀態(tài)對HSK發(fā)病后的臨床表現(xiàn)類型有十分重要的影響。根據(jù)HSK病變特征和損害部位，可分為上皮型、基質型、內皮型3種臨床類型。

    眼部表現(xiàn)為典型的角膜損害（點狀或樹枝狀角膜炎），并導致角膜知覺減退。應用HSV．I型的多克隆抗體診斷藥盒進行免疫熒光染色檢查具有輔助診斷價值。

    藥物治療：(1)上皮型HSK：局部頻繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮質激素滴眼液。(2)基質型HSK：在局部和全身抗病毒藥物治療有效的情況下，適當使用糖皮質激素滴眼液。(3)內皮型HSK：局部和全身抗病毒藥物和糖皮質激素聯(lián)合應用，治療期間要密切監(jiān)測眼壓變化。(4)各型HSK治療的后期，應加用人工淚液以緩解眼部不適癥狀。(5)反復發(fā)作者應口服抗病毒藥物預防復發(fā)。手術治療：包括羊膜移植術、結膜瓣遮蓋術、深板層角膜移植術及穿透角膜移植術。

   3、 真菌性角膜炎

    真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)也叫角膜真菌病(Keratomycosis)，是由于真菌感染引起的一種嚴重威脅視力的眼部化膿性疾病，常常發(fā)生于植物性角膜外傷后。本病有明顯的致病危險因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素以及患慢性眼表損傷性疾病有關（4）。不同真菌菌屬感染角膜的臨床表現(xiàn)不同，這可能與不同菌種存角膜內有不同的生長方式及機體的免疫狀況不同有關（5）。

    感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，發(fā)展較細菌性角膜炎緩慢。眼部癥狀常有異物感、刺痛、視物模糊、少量分泌物等。眼部體征為睫狀充血或混合性充血，角膜病灶呈灰白或黃白色，外觀干燥而粗糙，潰瘍表面可由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白色隆起病灶，稱為菌絲苔被；潰瘍邊緣可見樹根樣浸潤稱為偽足；潰瘍周同亦可見孤立的衛(wèi)星灶樣結節(jié)狀浸潤；菌絲灶周嗍有時出現(xiàn)灰白環(huán)形免疫環(huán)，為機體對真菌的免疫學反應。

    可通過角膜病灶刮片鏡下檢查、角膜病灶刮片標本培養(yǎng)、角膜組織病理學檢查以及臨床共聚焦顯微鏡檢查確定是否真菌感染。真菌性角膜炎應根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化

    治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質層時，在手術顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結膜瓣遮蓋術；藥物治療效果

    不佳、病變累及角膜深基質層時，要及早采取深板層或穿透角膜移植術治療（6-7）。

    4、棘阿米巴角膜炎

    棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)是一種由棘阿米巴感染引起的慢性、進行性、疼痛性角膜潰瘍。我國棘阿米巴角膜炎發(fā)病主要與植物外傷有關¨“。近年來該病在我國的患病率有增高的趨勢（8）。

    多為單眼發(fā)病，有明顯的異物感、畏光、流淚等刺激癥狀，常伴有與體征不符的劇烈疼痛。眼部檢查早期表現(xiàn)為點狀、樹枝狀角膜上皮浸潤，逐漸發(fā)展為盤狀或環(huán)形角膜基質浸潤，與單純皰疹病毒性角膜炎的體征相似，但癥狀迥異，無反復發(fā)作的病史。

    角膜病灶刮片，阿米巴培養(yǎng)，角膜組織病理學檢查及臨床共聚焦顯微鏡檢查可輔助診斷。對棘阿米巴角膜炎的治療應強調早期、足量、持續(xù)及長期用藥（9）。如確診, 多數(shù)患者仍可取得良好的治療效果。常用藥物有0.02％～0.04％雙氯苯雙胍己烷溶液和0．02％聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽溶液（10-11）。

    綜上所述，目前角膜感染的臨床治療雖然接近或達到國際水平, 但臨床研究尚缺乏多中心前瞻性對比研究，眼庫工作尚未規(guī)范及網絡化。隨著人民生活水平和保健意識不斷提高, 人們將對眼科工作者提出更高的要求，也將鞭策著眼科工作者的進一步探索和研究。

    作者：蔡嘉純 中山大學中山眼科中心