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    一、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為房性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.101）。

    經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國(guó)內(nèi)外治療指南。

    1.局灶性房性心動(dòng)過(guò)速。

    局灶性房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱房速）定義為激動(dòng)起源自心房?jī)?nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜的激動(dòng)。此類心動(dòng)過(guò)速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100-250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。

    （1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無(wú)休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速，如果合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或者在房性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過(guò)程，但無(wú)休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。

    （2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)RP'。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，則可以排除AVRT。

    （3）根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動(dòng)由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見(jiàn)起源于主動(dòng)脈根部的房速。

    2.折返性房速。

    其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見(jiàn)于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動(dòng)過(guò)速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見(jiàn)但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測(cè)以及拖帶標(biāo)測(cè)有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國(guó)內(nèi)外治療指南。

    1.查找引起房速的病因，確定治療方案。

    2.治療誘因（包括洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。

    3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

    4.經(jīng)導(dǎo)管消融。

    適應(yīng)癥：

    （1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級(jí)別I；

    （2）癥狀性或無(wú)癥狀性的無(wú)休止房速，推薦級(jí)別I；

    （3）非持續(xù)性的無(wú)癥狀性房速，推薦級(jí)別Ⅲ。

    5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。

    2.除外洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。

    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）首診處理（急診室）。

    1.明確房速的診斷。

    2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：

    （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；

    （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；

    （3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時(shí)觀察，心室率過(guò)快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。

    3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：

    （1）存在洋地黃過(guò)量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入"藥物治療流程"；

    （2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速患者進(jìn)入"電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程"；

    （3）對(duì)于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質(zhì)紊亂。

    （七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1-2天。

    必需的檢查項(xiàng)目：

    1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；

    2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；

    3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    4.超聲心動(dòng)檢查、胸片，對(duì)于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。

    （八）選擇用藥。

    1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。

    2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

    3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。

    （九）手術(shù)日為入院第2-3天。

    明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。

    （十）術(shù)后恢復(fù)3-4天。

    1.需復(fù)查心電圖。

    2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動(dòng)檢查。

    （十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)。

    2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

    （十二）變異及原因分析。

    1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。

    2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。

    3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

    二、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為房房性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.101）

    行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）

    患者姓名：            性別：      年齡：      病歷號(hào)：

    住院日期：      年    月   日 出院日期：       年   月   日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

    發(fā)病時(shí)間：       年    月   日   時(shí)   分 到達(dá)急診時(shí)間：      年   月   日   時(shí)   分

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