新生兒肺出血一例
新生兒肺出血，是新生兒重癥中，比較常見的一種類型。其起病兇險，進展迅速，病死率高，故被新生兒科醫(yī)生廣為重視。所以雖然是個老問題，但是結合我自己這些年來搶救的肺出血病人，還是想談一談我的心得。先從一個病例入手吧。
病例簡介：這是一個G2P1足月順產的患兒，日齡2天，出生體重3.46千克，APGAR評分9-10。此患兒生后不久就開始出現呻吟，呼吸困難，青紫。當地醫(yī)院診斷考慮羊水吸入，并給拍攝胸片，胸片提示雙肺斑片狀滲出影，考慮感染。所以就轉入我們醫(yī)院治療。
查體：當時患兒從起病到轉到我們醫(yī)院，已經有26個小時了，來的時候患兒青紫明顯，呼吸淺促，呼吸頻率約100次/分，心律192次/分。雙肺聽診可聞及較多的細濕啰音。
輔助檢查：入院后立即給查血氣，PH只有7.1，氧分壓35mmhg，二氧化碳分壓69mmhg，BE-22。極其危重，故立刻給插管，上呼吸機，并給急診查胸片，提示左下肺有大片的實變影。血常規(guī)白細胞總數只有3.21X10^9，CRP24mg/l，降鈣素原超過正常值的10倍。所以考慮感染，仔細詢問病史，產婦有羊水早破65小時的病史，并且分娩前體溫38.8℃。
搶救經過：于是我們立刻給查痰培養(yǎng)，同時抗感染治療。這個孩子在抗感染，呼吸機輔助通氣兩天后，病情明顯好轉，這時患兒日齡已經第四天了。我們將呼吸機的參數下調至SIMV模式，PIP15，PEEP2，RR25次/分，吸入氧濃度30%，已經是很低的撤機參數了。且患兒的血氣也正常了，考慮到機械輔助通氣時間長了容易并發(fā)肺部的多種疾患，所以我們想盡早撤機。于是我們在第二天給患兒撤機，撤機后用CPAP輔助通氣，一直很好，但是兩個小時候，患兒突然開始出現嗆咳，呼吸頻率增快，面色發(fā)紺，急診聽診，雙肺開始出現細濕啰音。考慮肺出血！因為在患兒肺部體征明顯好轉的情況下，突然出現上述的變化，只有肺出血可以解釋了。立刻給氣管插管，喉鏡挑開會厭就是一片血海，帶血的氣泡不停的從會厭冒出，將管子插進去后，鮮血頓時從氣管導管里噴出！立刻用吸引器從氣管導管里清理血液，血塊，同時用立止血從氣管導管內注入，并注入腎上腺素，血暫時止住了。立刻上呼吸機，將PIP調至25，PEEP調至8，并床旁拍攝胸片，胸片提示肺大片實變，連心影都看不見了（如圖），證實是肺部大量出血。
幸而經過搶救，上機以后，患兒情況逐漸好轉，最后平穩(wěn)撤機，目前已經出院了。
討論：
于是我們反思一下，這個患兒為什么會出現肺出血呢？我們知道，引發(fā)肺出血的主要因素是：1、無論何種原因導致的肺血管通透性增強。 2、肺血管跨膜壓的劇變。兩種因素一相加，很容易就出現肺出血了。那么導致這兩種原因的問題主要有四個：1、缺氧因素。2、感染因素。3、寒冷損傷。4、早產。那么我們看看這個患兒占了幾條呢？兩條。缺氧和感染，一般來說，缺氧導致的肺出血，往往發(fā)生在生后的1~3天，而感染并發(fā)的肺出血，往往在生后一周左右。而這個孩子本身有嚴重的肺部感染，導致患兒有青紫，缺氧，同時嚴重的感染也是誘發(fā)肺出血的因素，所以這個孩子在第四天的時候出現了肺出血。
那么，是否和撤機有關呢？我認為當然有關系，因為這個患兒的肺部感染還沒有完全控制，雖然好轉，但是整個肺小血管的血管壁損傷還沒有完全恢復，通透性仍然較高，這個時候撤機，導致肺血管跨膜壓驟然減低，兩種因素一疊加，這個患兒自然就出現肺出血了。
這個病例讓我得到的教訓就是，如果有存在肺出血風險的患兒，撤機一定要謹慎，寧晚勿早。因為新生兒肺出血早期起病比較隱匿，所以早期診斷甚為困難。臨床上看到口鼻腔流血的時候，為時已晚。肺出血迄今為止沒有早期診斷的明確指標，有賴于醫(yī)師高度的警惕性，對有嚴重缺氧，感染，硬腫的患兒，如出現反應差，呼吸困難，頻繁呼吸暫停，面色發(fā)蒼，酸中毒等情況，要警惕肺出血。
一般來說，當聽到肺部出現羅音到大量的口鼻腔出血，大概還有4~6個小時的時間，當然，甚至更短。所以一定要警惕。至于救治，就不多說了。主要是機械通氣。但是等出現口鼻腔出血再來上機，恐怕為時已晚，這個孩子還算幸運。所以上機強調早。如發(fā)生呼吸困難或頻繁呼吸暫停，同時反應差，無法解釋的血色素下降，應盡快上機！
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