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    肝硬化門脈高壓是常見病，發(fā)病率逐年增加，脾切除加賁 門周圍血管離斷術是治療門靜脈高壓癥的主要術式⑴。但由 于各種原因，術后消化道再出血難以避免。我院2000年6月 至2009年9月行門奇斷流術276例，術后近期（30 d內）再出 血18例，占全部病例的6. 5% ,外院門奇斷流術后出血轉人我 院治療12例，共30例，現對其原因及處理措施報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組門奇斷流術后出血病例30例，其中男19例，女11例。 年齡17~71歲，平均年齡45歲。急診手術7例，擇期手術23 例，均行賁門周圍血管離斷術加脾切除術，術后圍手術期均出 現再出血。肝功能A級14例，B級11例，C級5例。再出血診 斷標準：出血距手術時間30 d內，平均時間12.4 d，癥狀為嘔血 或便血、持續(xù)黑便。30例病人均于再出血時及治療后行胃鏡、 上消化道鋇餐造影等檢查，病因歸納如下：①急性胃粘膜糜爛 出血者15例（50%）。②食道胃底靜脈曲張破裂出血者8例 （26.7%）③應激性潰瘍出血者7例（23.3%）。

    1.2 治療方法

    保守治療，主要包括臥床休息，觀察神色和肢體皮膚是冷 濕或溫暖，記錄血壓、脈搏、出血量與尿量，保持病人呼吸道通 暢；補充血容量；局部噴灑止血藥；抑制胃酸分泌和保護胃粘 膜；血管加壓素及其衍生物的應用；生長抑素及其衍生物降低 門脈壓；三腔二囊管壓迫止血等。手術治療手術方式為腸腔側 側分流術、TIPS、內鏡下套扎止血。1例采用布加氏綜合征， 3例采用TIPS降低門脈壓，4例行急診內鏡下套扎止血。

    2結果

    門奇斷流術后出血病例30例患者中22例給予保守治療， 8例給予腸腔側側分流術、TIPS、內鏡下套扎止血等手術治療。 治愈28例（93.3% ），死亡2例（6.7% ）。

    3討論

    門奇斷流術后再出血處理非常棘手，但只要找到確切原 因，治療并不難。本組15例出血原因為急性胃粘膜糜爛出血。

    門脈高壓狀態(tài)下，胃粘膜下層的動靜脈短路大量開放，粘膜層 的有效循環(huán)血量下降，營養(yǎng)物資供應減少，屏障功能減退，從而 易發(fā)生各種粘膜病變。斷流術后由于門脈壓力無明顯降低，胃 壁血流的高動力狀態(tài)依然存在，粘膜下層的動靜脈短路進一步 開放，加重了粘膜缺血，粘膜防御能力降低，構成了胃粘膜病變 的發(fā)病基礎，斷流術后進一步削弱了粘膜的屏障功能，是斷流 術后再出血率較高的原因之一。對于這類患者采用保守治 療，一般均可取得良好療效。

    對于術后出現嘔血的患者，主要原因是斷流不徹底，本組8 例為此類患者。門靜脈高壓時，食管下段與胃底周圍靜脈明顯 迂曲擴張，由于術中高位食管支和胃后靜脈常常被遺漏，未能 使曲張的靜脈達到徹底斷流。此時，迅速降低門脈壓成為唯一 的辦法。TIPS是在肝內建立有效門腔分流道，降低門靜脈壓 力，起到“限制性分流”的作用。但由于該項技術應用于臨 床時間還很短，有一些問題特別是技術上的問題，如門靜脈定 位、穿刺點的選擇等尚待進一步完善。對其遠期并發(fā)癥，如肝 內分流通道狹窄或閉塞等還有待進一步研究解決。用橡皮圈 套扎食管曲張靜脈，在曲張靜脈被套扎后形成粘膜及粘膜下組 織缺血缺氧、血栓形成及無菌性炎癥，閉塞食管曲張靜脈，壞死 組織脫落后形成潰瘍并逐漸愈合。經過改進，內鏡下套扎止血 已成為治療消化道出血的重要治療辦法。應激性潰瘍與中 樞神經系統(tǒng)興奮性增高、胃粘膜屏障的損傷、胃酸的作用、代謝 產物的影響等因素有關。一般出血量少，可保守治療。

    目前仍然沒有理想的術式既能有效控制出血，防止肝性腦 病的發(fā)生，又能從根本上改善肝臟功能。肝移植術可以從根本 上治愈門靜脈高壓癥，是終末期肝硬化PHT最佳選擇，但是肝 移植昂貴的醫(yī)療費用非大多數肝病患者所能承受。

作者：王華李可洲劉煉煉