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    廣東醫(yī)改歷來受到國人關(guān)注。近日《廣東省城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》***，有人覺得沒有新意，但我已聞到急速的腳步聲。2009年開始的“三年醫(yī)改試點(diǎn)”實(shí)際上一直沒有結(jié)束，廣東提出8年后（到2017年）全省城市公立醫(yī)院綜合改革將全面推開，這才是“總攻”的號角。一個(gè)與中央統(tǒng)一的腳步從此邁出：“總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下”.其中也要求到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。

    大家對“藥占比”早已不陌生，它是一種管理的手段，是各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門考核醫(yī)院的重要指標(biāo)，也是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素。醫(yī)改6年，醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，雖然沒有說“藥占比”是罪魁禍?zhǔn)?，但總寄希望通過“藥占比”來控制總費(fèi)用。卻沒有從合理用藥上做文章，比如“禁止在門診輸液”目的是合理使用抗生素，但是為什么只禁止門診輸液呢？或許有人又會說，這是為了控制醫(yī)藥費(fèi)，尤其是門診的費(fèi)用。實(shí)際上控制藥占比這么久了，醫(yī)藥費(fèi)如何呢？我想大家心理都很清楚。

    廣東省的《實(shí)施意見》提出“試點(diǎn)城市要在2015年12月前制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案”,已經(jīng)給“久而未決”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出了一個(gè)明確的時(shí)間表，從時(shí)間上來給各級**極大的挑戰(zhàn)，而戰(zhàn)術(shù)上，“合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”卻是一個(gè)技術(shù)活，“牽一發(fā)而動全身”.如果要保持現(xiàn)在的“開藥水平”使藥占比降到30%以下，對于院長們來說絕不是什么難事；如果總體費(fèi)用不得上升，藥占比要下來了，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上去了，這對醫(yī)院絕對是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)！

    大家知道，要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本抓手在于藥品合理定價(jià)——如何認(rèn)識與調(diào)整“藥品虛高作價(jià)”.如果僅通過“零加成”或者“招標(biāo)”來控制“合理用藥”,這樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革估計(jì)也難以一步到位，更難真實(shí)地制定出體現(xiàn)診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。退一步來講，醫(yī)院零加成提供藥品給患者，也沒有使藥品費(fèi)用降多少，從最基本的成本核算原則來說，醫(yī)院是處于“虧本賣藥”,就會造成“以醫(yī)養(yǎng)藥”,或“以x養(yǎng)x”.這種“十個(gè)藥煲九個(gè)蓋”的政策是難以持久。最簡單地計(jì)算，醫(yī)院的藥師的成本也得核算呀！原來設(shè)想的藥事***用只是藥事管理的成本，而非醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)。

    《實(shí)施意見》提出，醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入（含藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用），按照調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%,財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償10%,醫(yī)院自我消化10%的原則進(jìn)行補(bǔ)償。可從過去幾年試點(diǎn)地區(qū)的情況看，相當(dāng)?shù)牡胤?*也未能真正將10%的財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償補(bǔ)償?shù)轿?，不少醫(yī)院還是靠自我消化解決取消藥品加成所帶來的“損失”.如果再照這樣下去，城市公立醫(yī)院情何以堪？再者，公立醫(yī)院改革之下，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，加之推行分級診療，醫(yī)院的門診量會下降等等，都影響到藥品的使用。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不提升，或是提升的幅度不足以彌補(bǔ)這些改革帶來的“損失”,恐怕有些醫(yī)院會雪上加霜。那么，這樣的改革肯定會挫傷醫(yī)改中的核心要素——醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，控制藥占比的要求也就很難真正落實(shí)到位，合理用藥也就只能成為“遠(yuǎn)”景了。

    其實(shí)，早在2009年，新醫(yī)改方案就提到“基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”,但這么多年過去了，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整遲遲未能落地?，F(xiàn)在，《實(shí)施意見》明確了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案的時(shí)間表，給醫(yī)院和醫(yī)生帶來了希望。究竟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案如何，我們拭目以待！

    我認(rèn)為，《實(shí)施意見》所提到的“在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”,也就是就是業(yè)內(nèi)所說的“三降一升”,如果在不提高醫(yī)療費(fèi)用的前提下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案能夠做到結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是好事。

    很可惜，現(xiàn)在醫(yī)院的收費(fèi)基本都是在模糊數(shù)學(xué)狀態(tài)的“定價(jià)”,**對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革，首先就要對醫(yī)院的成本進(jìn)行全面的核算，包括房屋折舊、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、醫(yī)院感染控制、醫(yī)院信息化建設(shè)、人員培養(yǎng)、人力資源成本、后勤**等等。之后就要考慮一系列問題，比如提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否彌補(bǔ)“三降”所帶來的收入的減少？維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的開支從哪來？如果不能彌補(bǔ)，那么醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格不可能降低，只會略有增加。因?yàn)檫^去是藥品虛高作價(jià)、藥品加成以及耗材的高額利潤解決醫(yī)院很大一部分的開支。如果取消藥品加成，藥事管理成本、藥品儲存管理成本也都要進(jìn)形成本核算。

    醫(yī)改提出價(jià)格理順，首先要做的是醫(yī)院運(yùn)行成本的核算，做到不“以X養(yǎng)X”,其次給醫(yī)生的價(jià)值定好價(jià)，讓醫(yī)生不管在什么級別的醫(yī)院都可以體現(xiàn)其同等的價(jià)值，發(fā)揮同等的作用。也就是從根本上夾斷“利益鏈”,改變“上有政策下有對策”的尷尬局面。