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    廣東醫(yī)改歷來(lái)受到國(guó)人關(guān)注。近日《廣東省城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》***，有人覺(jué)得沒(méi)有新意，但我已聞到急速的腳步聲。2009年開(kāi)始的“三年醫(yī)改試點(diǎn)”實(shí)際上一直沒(méi)有結(jié)束，廣東提出8年后（到2017年）全省城市公立醫(yī)院綜合改革將全面推開(kāi)，這才是“總攻”的號(hào)角。一個(gè)與中央統(tǒng)一的腳步從此邁出：“總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下”.其中也要求到2017年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。

    大家對(duì)“藥占比”早已不陌生，它是一種管理的手段，是各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)考核醫(yī)院的重要指標(biāo)，也是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素。醫(yī)改6年，醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，雖然沒(méi)有說(shuō)“藥占比”是罪魁禍?zhǔn)?，但總寄希望通過(guò)“藥占比”來(lái)控制總費(fèi)用。卻沒(méi)有從合理用藥上做文章，比如“禁止在門(mén)診輸液”目的是合理使用抗生素，但是為什么只禁止門(mén)診輸液呢？或許有人又會(huì)說(shuō)，這是為了控制醫(yī)藥費(fèi)，尤其是門(mén)診的費(fèi)用。實(shí)際上控制藥占比這么久了，醫(yī)藥費(fèi)如何呢？我想大家心理都很清楚。

    廣東省的《實(shí)施意見(jiàn)》提出“試點(diǎn)城市要在2015年12月前制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案”,已經(jīng)給“久而未決”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出了一個(gè)明確的時(shí)間表，從時(shí)間上來(lái)給各級(jí)**極大的挑戰(zhàn)，而戰(zhàn)術(shù)上，“合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”卻是一個(gè)技術(shù)活，“牽一發(fā)而動(dòng)全身”.如果要保持現(xiàn)在的“開(kāi)藥水平”使藥占比降到30%以下，對(duì)于院長(zhǎng)們來(lái)說(shuō)絕不是什么難事；如果總體費(fèi)用不得上升，藥占比要下來(lái)了，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上去了，這對(duì)醫(yī)院絕對(duì)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)！

    大家知道，要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本抓手在于藥品合理定價(jià)——如何認(rèn)識(shí)與調(diào)整“藥品虛高作價(jià)”.如果僅通過(guò)“零加成”或者“招標(biāo)”來(lái)控制“合理用藥”,這樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革估計(jì)也難以一步到位，更難真實(shí)地制定出體現(xiàn)診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。退一步來(lái)講，醫(yī)院零加成提供藥品給患者，也沒(méi)有使藥品費(fèi)用降多少，從最基本的成本核算原則來(lái)說(shuō)，醫(yī)院是處于“虧本賣(mài)藥”,就會(huì)造成“以醫(yī)養(yǎng)藥”,或“以x養(yǎng)x”.這種“十個(gè)藥?kù)揖艂€(gè)蓋”的政策是難以持久。最簡(jiǎn)單地計(jì)算，醫(yī)院的藥師的成本也得核算呀！原來(lái)設(shè)想的藥事***用只是藥事管理的成本，而非醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)。

    《實(shí)施意見(jiàn)》提出，醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入（含藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用），按照調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償80%,財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償10%,醫(yī)院自我消化10%的原則進(jìn)行補(bǔ)償。可從過(guò)去幾年試點(diǎn)地區(qū)的情況看，相當(dāng)?shù)牡胤?*也未能真正將10%的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)償補(bǔ)償?shù)轿?，不少醫(yī)院還是靠自我消化解決取消藥品加成所帶來(lái)的“損失”.如果再照這樣下去，城市公立醫(yī)院情何以堪？再者，公立醫(yī)院改革之下，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，加之推行分級(jí)診療，醫(yī)院的門(mén)診量會(huì)下降等等，都影響到藥品的使用。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不提升，或是提升的幅度不足以彌補(bǔ)這些改革帶來(lái)的“損失”,恐怕有些醫(yī)院會(huì)雪上加霜。那么，這樣的改革肯定會(huì)挫傷醫(yī)改中的核心要素——醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，控制藥占比的要求也就很難真正落實(shí)到位，合理用藥也就只能成為“遠(yuǎn)”景了。

    其實(shí)，早在2009年，新醫(yī)改方案就提到“基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”,但這么多年過(guò)去了，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整遲遲未能落地?，F(xiàn)在，《實(shí)施意見(jiàn)》明確了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案的時(shí)間表，給醫(yī)院和醫(yī)生帶來(lái)了希望。究竟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案如何，我們拭目以待！

    我認(rèn)為，《實(shí)施意見(jiàn)》所提到的“在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”,也就是就是業(yè)內(nèi)所說(shuō)的“三降一升”,如果在不提高醫(yī)療費(fèi)用的前提下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案能夠做到結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是好事。

    很可惜，現(xiàn)在醫(yī)院的收費(fèi)基本都是在模糊數(shù)學(xué)狀態(tài)的“定價(jià)”,**對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革，首先就要對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行全面的核算，包括房屋折舊、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、醫(yī)院感染控制、醫(yī)院信息化建設(shè)、人員培養(yǎng)、人力資源成本、后勤**等等。之后就要考慮一系列問(wèn)題，比如提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否彌補(bǔ)“三降”所帶來(lái)的收入的減少？維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的開(kāi)支從哪來(lái)？如果不能彌補(bǔ)，那么醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格不可能降低，只會(huì)略有增加。因?yàn)檫^(guò)去是藥品虛高作價(jià)、藥品加成以及耗材的高額利潤(rùn)解決醫(yī)院很大一部分的開(kāi)支。如果取消藥品加成，藥事管理成本、藥品儲(chǔ)存管理成本也都要進(jìn)形成本核算。

    醫(yī)改提出價(jià)格理順，首先要做的是醫(yī)院運(yùn)行成本的核算，做到不“以X養(yǎng)X”,其次給醫(yī)生的價(jià)值定好價(jià)，讓醫(yī)生不管在什么級(jí)別的醫(yī)院都可以體現(xiàn)其同等的價(jià)值，發(fā)揮同等的作用。也就是從根本上夾斷“利益鏈”,改變“上有政策下有對(duì)策”的尷尬局面。