一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令,為病人制定各種診療的具體措施,醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫,如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。
(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。
(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(三)醫(yī)囑不得涂改,需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。
(四)一般情況下,醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
(五)醫(yī)囑單種類:
1、長期醫(yī)囑--指兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。
2、臨時醫(yī)囑--指一次完成的醫(yī)囑,診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥,有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名等。
3、備用醫(yī)囑--又叫“預(yù)測醫(yī)囑”,依病情需要,分長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)和臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)。長期備用醫(yī)囑,有效時間在24小時以上,需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑,僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。
(六)醫(yī)囑書寫順序:
1、長期醫(yī)囑:
第一項護(hù)理常規(guī),如內(nèi)科護(hù)理,兒科護(hù)理
第二項護(hù)理級別,如一級護(hù)理,二級護(hù)理
第三項飲食,如普食,半流食
第四項病重病危,如一般疾病不用寫
第五項臥位,如半臥位,絕對臥床
第六項特殊處理,如測Bp、R、P半小時一次,霧化吸入
第七項各種藥物,按靜脈、肌肉、口服順序書寫。
2、臨時醫(yī)囑:
按處理的時間順序書寫。
長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為:護(hù)理常規(guī),護(hù)理級別,病?;虿≈?,隔離種類,飲食種類,**,各種檢查和治療,藥物名稱、劑量和用法。
(七)醫(yī)囑單書寫要求
⑴、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫,不得空格,各行對齊;一行不夠另起一行時,前面應(yīng)空一格;若只余下劑量和時間,則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑,且時間相同,只需第一行及最后一行寫明時間,余項用直線連接。
⑵、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑,且時間相同,簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名,余項用直線連接;臨時醫(yī)囑執(zhí)行后,執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。
⑶、長期醫(yī)囑:有效時間24小時以上,醫(yī)師注明停止時間后即失效。一般宜在上午10時前可開出,然后集中處理,如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡,其醫(yī)囑則自動停止。
⑷、臨時醫(yī)囑:有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑,包括出院帶藥。
臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次,包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準(zhǔn)備第一項醫(yī)囑,例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外,均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時間。
⑸、藥名用英文、中文、不許用化學(xué)分子式,
⑹、可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名,不可用自編藥名縮寫,并標(biāo)明劑型。
⑺、液體必須寫濃度,合劑不用寫濃度。
⑻、液體以毫升(ml)表示,固體以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克為單位時,單位克可以省略。
⑼、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合應(yīng)用。
⑽、靜脈給藥數(shù)藥并用時,先寫溶藥的溶劑名,后按主次順序排寫藥名。用法另起一行,并注明滴數(shù)。
⑾、凡試敏藥物,應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單上,醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號,試敏后由操作者等兩人判定結(jié)果結(jié)果,用紅色“+”“-”號記錄在“()”中,表示“過敏”“不過敏”.兩人筆簽全名。表示方法:協(xié)助判斷者/操作者。
⑿、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。
⒀、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時,應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線,表示以前醫(yī)囑一律作廢;線下正中用藍(lán)黑(碳素)墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、,在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。
⒁、長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間,醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。
二、醫(yī)囑的書寫格式
(一)長期醫(yī)囑
護(hù)理常規(guī):
整形外科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 普通外科護(hù)理常規(guī) 心外科護(hù)理常規(guī)昏迷護(hù)理常規(guī) “假體隆乳術(shù)后”護(hù)理常規(guī) 靜脈復(fù)合麻醉后護(hù)理
護(hù)理級別
特別護(hù)理 I級護(hù)理 II級護(hù)理 III級護(hù)理
病?;虿≈赝ㄖ?br />
隔離種類
呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護(hù)理(皮膚護(hù)理)床邊隔離
飲食種類
普食 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質(zhì)飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質(zhì)、高蛋白飲食
是否留陪
留陪一人
**要求
平臥位 半臥位 抬高患肢
特殊檢查和治療
測T R P BP,每小時一次
持續(xù)低流量吸氧
記24h出入量
限制水入量(<1500毫升/日)
吸痰必要時
鼻導(dǎo)管吸氧 3——5升/分鐘
測血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時
留置導(dǎo)尿管
留置導(dǎo)尿管接負(fù)壓瓶
留置鎮(zhèn)痛泵
留置胃管接負(fù)壓瓶
藥物名稱、劑量和用法
先開口服用藥,后開注射用藥
(二)臨時醫(yī)囑
示例:
血液分析+血型
尿液分析
糞常規(guī)
心電圖
全胸片(正位)
乳腺B超
空腹血糖
凝血四項(PT + APTT + TT + Fbg)
肝功能
乙肝兩對半
丙肝抗體
艾滋病抗體
梅毒抗體
腎功能
電解質(zhì)(K+Na+Cl-Ca++)
胃鏡檢查
消化內(nèi)科會診
中搶救一次
青霉素皮試()
交叉配血
備“O”型濃縮紅細(xì)胞2U
與患者談話并簽字
擬于今日14:00在靜脈復(fù)合麻醉下行假體植入式隆乳術(shù)
備皮
術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲
魯米那 0.1術(shù)前30
阿托品 0.5mg肌注
醫(yī)師節(jié)本身是好的,希望不要成為形式,更成為醫(yī)生的一種負(fù)擔(dān),各地醫(yī)院為了迎接...[詳細(xì)]
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