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    作者：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院    陳功

    結(jié)直腸癌是中國居民最常見的消化道癌癥之一，據(jù)2012年《中國腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位列所有惡性腫瘤的第三位，而死亡率則為第五位。這些數(shù)據(jù)表明大腸癌對中國居民的健康構(gòu)成了很大的威脅。對于結(jié)腸癌而言，治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而直腸癌則有所不同，除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)更是治療失敗的主要模式，而且，由于對患者的生活質(zhì)量影響較大，因此，對局部復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療，臨床意義尤其重要，也是臨床治療面臨的一大難題。

    直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素

    影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因是多方面的，危險(xiǎn)因素可分為三大類：病理相關(guān)的、解剖相關(guān)的和手術(shù)相關(guān)的。病理相關(guān)因素主要包括T/N分期、腫瘤分化差、脈管浸潤、診斷時伴有腸梗阻或腫瘤穿孔；解剖因素包括初始手術(shù)時CRM（環(huán)周切緣）陽性、遠(yuǎn)切緣太短或陽性；手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)方式、外科技術(shù)和手術(shù)量。有研究認(rèn)為APR術(shù)后的復(fù)發(fā)率較AR為高，但這主要與腫瘤位置有關(guān)，腫瘤位置越低，局部復(fù)發(fā)率越高；行AR時遠(yuǎn)切緣的長度與局部復(fù)發(fā)也有關(guān)聯(lián)，主要是吻合口復(fù)發(fā)，接受術(shù)前新輔助放化療的患者，25px的遠(yuǎn)切緣是可以接受的。局部切除也會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；另一個公認(rèn)的影響因素就是外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)量，有研究顯示當(dāng)每年直腸癌手術(shù)量超過10——12例的外科醫(yī)生，其患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低于那些手術(shù)量小的醫(yī)生，術(shù)后吻合口漏也有報(bào)道會增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    這些影響因素里，核心就是MRF（直腸系膜筋膜）狀態(tài)和手術(shù)切緣。腫瘤病理和解剖因素容易導(dǎo)致MRF受侵，從而導(dǎo)致陽性CRM或遠(yuǎn)切緣，而不當(dāng)?shù)耐饪萍夹g(shù)、不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)癥/時機(jī)，可以直接導(dǎo)致陽性切緣，從而增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這些可以通過規(guī)范化治療來避免和減少。 TME手術(shù)推廣和術(shù)前CRT（放化療）應(yīng)用后大幅度降低直腸癌局部復(fù)發(fā)。

    直腸癌局部復(fù)發(fā)的分類

    MayoClinic分類法  主要分類方法依據(jù)于兩個因素：疼痛和腫瘤的固定程度。按癥狀分為：S0=無癥狀；S1=有癥狀但無疼痛；S2=有疼痛等癥狀；按腫瘤與前面、骶前、盆腔左側(cè)壁和右側(cè)壁的固有解剖結(jié)構(gòu)粘連固定程度分為：F0=不與任何部位粘連固定；F1=與一個方向的結(jié)構(gòu)粘連固定；F2=與兩個方向的結(jié)構(gòu)粘連固定；F3=與≥3個方向的結(jié)構(gòu)粘連固定。

    MSKCC分類法  主要依據(jù)復(fù)發(fā)病灶在盆腔內(nèi)的位置和受累的結(jié)構(gòu)，共分以下四類：中線型、前方型、后方型和側(cè)方型。而一旦盆腔側(cè)壁受累，那么復(fù)發(fā)病灶獲得R0切除的幾率將顯著降低。

    Leeds分類法  根據(jù)復(fù)發(fā)病灶在盆腔內(nèi)的累及范圍分為：中央型，側(cè)壁型，骶側(cè)型和混合型。是目前全球業(yè)界在臨床上采用最廣泛的分類方法。

    表-1 直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的Leeds分類法

    直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的診斷

    對診斷有幫助的癥狀和體征

    癥狀  盆腔或會**疼痛、感覺異常、不適等是最常見的癥狀。這類癥狀的出現(xiàn)，主要是由于病灶在盆腔狹小的空間內(nèi)對周圍組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)等造成的占位壓迫效應(yīng)所致，隨著疾病進(jìn)展，會漸趨明顯，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。其他癥狀包括血便、便頻等類似于原發(fā)性直腸癌的癥狀，這類癥狀主要見于AR術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)患者；部分患者會出現(xiàn)下肢水腫。

    體征  會陰或盆腔腫塊是最常見的體征。接受APR手術(shù)后，部分患者能在會陰觸及腫物，多伴有觸痛，這是與術(shù)后的疤痕組織最大的鑒別點(diǎn)；女性患者可以通過**檢查觸及到會陰、盆腔內(nèi)的復(fù)發(fā)病灶；接受AR手術(shù)的患者，可以施行**指診來探及盆腔內(nèi)位置較低的復(fù)發(fā)病灶，如果是吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，當(dāng)然**指診也是能探及腫物的。

    血清癌胚抗原（CEA）水平

    血CEA水平是診斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最有價值的腫瘤標(biāo)志物，而且，CEA進(jìn)行性升高往往早于任何癥狀出現(xiàn)以前，是第一個信號。任何出現(xiàn)術(shù)后CEA持續(xù)升高的患者，均應(yīng)排查腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    對診斷有幫助的檢查手段

    CT和MRI檢查  是目前最有價值的檢查手段。其優(yōu)點(diǎn)一則可以發(fā)現(xiàn)局部占位；二則，可以幫助判斷腫物與鄰近結(jié)構(gòu)、器官的毗鄰關(guān)系，判斷再次手術(shù)切除的可能性；第三，可以排除是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）  價值主要局限于局部切除術(shù)后的直腸壁內(nèi)復(fù)發(fā)或AR術(shù)后的吻合口復(fù)發(fā)，對其他的局部復(fù)發(fā)，診斷價值甚微。

    PET/CT主要價值在兩方面：①幫助判斷局部病灶是否屬惡性；②是發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移。由于價格昂貴，PET/CT很難作為常規(guī)檢查，因此，臨床主要應(yīng)用在兩方面，一是其他檢查難以確診，無法取得組織學(xué)診斷時；二是當(dāng)需要行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)來根除局部復(fù)發(fā)腫瘤時，行PET/CT來排除潛在轉(zhuǎn)移從而避免過度手術(shù)。

    獲取組織學(xué)診斷的方法

    內(nèi)窺鏡活檢  對于吻合口復(fù)發(fā)或直腸癌局部切除術(shù)后的腔內(nèi)復(fù)發(fā)，此為病理活檢的標(biāo)準(zhǔn)方法，只是該類患者僅占局部復(fù)發(fā)患者的很少比例。

    穿刺活檢  對于絕大多數(shù)局部復(fù)發(fā)的患者，由于腫塊位于下腹、盆腔深部，腸腔以外，穿刺活檢是唯一手段，如有可能，應(yīng)該盡可能使用套管針穿刺活檢以保證能取到足夠的組織用于病理分析。

    手術(shù)探查活檢  如果臨床無法排除復(fù)發(fā)，其他方法又無法取得組織學(xué)診斷，需病理確診時，可考慮手術(shù)探查活檢。對于腫瘤明顯無法切除，或患者無法耐受手術(shù)、放化療等強(qiáng)烈治療時，應(yīng)該盡量避免此類活檢術(shù)，此時，可以根據(jù)病史、癥狀及影像學(xué)做出臨床診斷。

    診斷原則：中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)

    1.臨床診斷 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肯定的占位征象，結(jié)合上述的直腸癌病史、癥狀/體征和CEA,可以做出局部復(fù)發(fā)的臨床診斷。

    2.需要病理確診的情形：有MDT討論做出決策

    a） 臨床診斷不典型，但不能排除復(fù)發(fā)者；

    b） 組織學(xué)診斷容易獲得，而且不會對患者造成過大損傷。

    c） 吻合口復(fù)發(fā)、局切后復(fù)發(fā)，估計(jì)再次手術(shù)需要行造口術(shù)者；d） 再次手術(shù)需行器官毀損性手術(shù)者；

    e） 放化療部門要求者。

    3.觀察性診斷 影像學(xué)可疑復(fù)發(fā)征象，但其他臨床診斷依據(jù)不充分、組織學(xué)穿刺診斷陰性或不可獲得、暫無治療適應(yīng)癥者，可采取對疑似復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行觀察和密切隨訪。

    4.如果患者無法接受針對復(fù)發(fā)腫瘤的進(jìn)一步治療，則應(yīng)盡可能避免施行過多的診斷性檢查。

    直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的多學(xué)科綜合治療

    治療前評估

    ①患者接受治療的潛在可能性；②既往腫瘤治療的詳細(xì)信息；③腫瘤范圍的評估及分類；④復(fù)發(fā)腫瘤/轉(zhuǎn)移瘤可切除性的判斷。

    治療的總體原則

    ①對根治性治療，目標(biāo)是治愈，因此手術(shù)是核心，但應(yīng)該結(jié)合局部放射治療和全身化療來提高療效，并注重治療帶來的毒性和對生活質(zhì)量的影響；②對姑息性治療，核心是緩解癥狀、保證生活質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上盡量延長生存，主要方法應(yīng)為局部放療，全身化療，手術(shù)僅應(yīng)視為減狀性。

    目前在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，所有患者的治療前評估，都由MDT來完成，尤其是關(guān)于可切除性的判斷；所有患者接受MDT綜合討論，然后給出具體的治療建議。圖-1為直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常規(guī)診療流程。
 

    根治性治療

    手術(shù)切除

    根治性切除術(shù)  一般指將復(fù)發(fā)腫瘤完整切除而無需切除周圍臟器；擴(kuò)大根治術(shù)  指連同周圍受累器官一并切除才能達(dá)到R0的根治性手術(shù)。由于直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)基本位于盆腔內(nèi)，這類手術(shù)又被稱為“盆腔廓清術(shù)”.

    ①中央型復(fù)發(fā)的手術(shù)方式：該型的手術(shù)切除率是最高的。如果復(fù)發(fā)腫瘤位于吻合口或直腸系膜內(nèi)，或者不累及前側(cè)的任何一個泌尿生殖道器官，那腹會陰聯(lián)合切除包括**和新直腸在內(nèi)的結(jié)構(gòu)是最好的手術(shù)方式。對有選擇的病例如果原來的吻合口位置足夠高，應(yīng)爭取再次吻合術(shù)。應(yīng)盡量切除部分周圍軟組織以保證陰性切緣。如果前側(cè)泌尿生殖道器官受累，擴(kuò)大根治的盆腔廓清術(shù)是唯一的選擇。需要聯(lián)合切除的器官示受累程度決定。

    ②骶前型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇：如果腫瘤局限于骶前筋膜前方或僅累及骨外膜，可疑施行根治性整塊切除而無需切除骶骨；一旦骶骨骨質(zhì)受累，包含骶骨切除的擴(kuò)大根治術(shù)是必須的。

    ③側(cè)壁型復(fù)發(fā)的手術(shù)選擇：側(cè)壁型復(fù)發(fā)的手術(shù)切除率最低，預(yù)后最差，尤其是當(dāng)髂血管和輸尿管受侵犯時。側(cè)壁的軟組織受累，可以一并切除，但如果側(cè)方的骨性骨盆受累，則幾乎沒有R0切除的可能性。

    ④手術(shù)中的組織修復(fù)和重建：盆底重建可以采用大網(wǎng)膜填充、生物補(bǔ)片修復(fù)盆底，更大的盆腔缺損可以考慮帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

    圍手術(shù)期治療

    ①放化療：盆腔的同步放化療（CRT）能顯著增加局部復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)后的局部控制，對部分初始判斷不能切除或估計(jì)切緣陽性的局部復(fù)發(fā)腫瘤，CRT能顯著提高R0切除率。

    ② 術(shù)后化療：目前并沒有隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證術(shù)后全身化療在直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的根治性治療中的價值。R0切除后的全身化療，目前不主張使用靶向藥物。

    ③術(shù)中放療：術(shù)中放療（IORT）的價值比較有爭議。多數(shù)研究認(rèn)為能增加局部控制，但鑒于設(shè)備要求、手術(shù)室放射防護(hù)等客觀原因，一般用于切緣太近（切緣>5mm時不需要IORT）或者為R1切除，或者殘留腫瘤不太多的R2切除時，以增強(qiáng)局部控制，減少術(shù)后再復(fù)發(fā)。

    姑息性治療

    緩解癥狀的治療

    ①放射治療：對緩解疼痛、減少分泌、控制出血均有明顯效果，有研究發(fā)現(xiàn)放療可以為75%的患者帶來疼痛和出血的改善。常用的方法同根治性治療中的放射治療。②姑息性腫物切除：當(dāng)患者伴有全身不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而盆腔局部復(fù)發(fā)病灶伴有明顯癥狀而且可以切除，如果不帶來過大的手術(shù)創(chuàng)傷，可以考慮姑息切除局部復(fù)發(fā)病灶以緩解相關(guān)癥狀。③腸梗阻的治療：以姑息為目的梗阻治療，如果是吻合口復(fù)發(fā)，可以考慮支架置入；對于該部位的腫瘤梗阻，激光再通術(shù)是個不錯的選擇。手術(shù)是治療梗阻的最后選擇，可行造口手術(shù)或短路手術(shù)，如果通過姑息切除腫物達(dá)到緩解梗阻、無需造口的目的，也應(yīng)在權(quán)衡利弊后做出決定。④對癥支持治療：應(yīng)考慮按晚期癌痛的治療來控制復(fù)發(fā)腫瘤引起的疼痛，方案同三階梯止痛治療。對部分頑固性疼痛，可以考慮神經(jīng)根阻滯或毀損。

    延長生存的治療

    主要是全身化療，具體方法同晚期結(jié)直腸癌的治療，根據(jù)身體情況，選擇氟尿嘧啶為基礎(chǔ)、聯(lián)合奧沙利鉑（FOL**/XELOX）或伊立替康（FOLFIRI）的方案，有條件者，可以聯(lián)合抗VEGF的靶向治療，KRAS基因野生型患者，也可聯(lián)合抗EGFR靶向治療。

    MDT綜合治療的療效

    聯(lián)合了放化療、根治性手術(shù)的MDT綜合治療，為直腸癌局部復(fù)發(fā)患者帶來了令人鼓舞的結(jié)果，MDT綜合治療帶來的結(jié)局，好于單純手術(shù)，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于既往僅接受姑息治療者。

    結(jié)論

    直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)往往浸潤盆腔多個結(jié)構(gòu)和臟器，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，處理比較復(fù)發(fā)，仍然是臨床一大難題。在患者的處理過程中，涉及到影像、病理、結(jié)直腸外科、泌尿外科、腫瘤婦科、整形外科和造口康復(fù)治療等多個學(xué)科，MDT綜合診療模式不但在治療前評估提供了最準(zhǔn)確的分期信息，更為治療提供了最優(yōu)化的決策和治療方法，也為患者帶來了最佳的治療結(jié)局，應(yīng)該大力推廣。