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    傳統(tǒng)上把維生素 D 看作是骨骼肌系統(tǒng)健康的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，但是最近研究也指出維生素 D 在新陳代謝和血管功能中的多向性的作用。人口統(tǒng)計學(xué)認(rèn)為，維生素 D 缺乏癥與肥胖有關(guān)，低維生素 D 狀態(tài)往往預(yù)示空腹血糖過高以及胰島素抵抗。

    然而其他研究顯示，在肥胖調(diào)控中，維生素 D 水平和血糖平衡之間沒有關(guān)聯(lián)。在干預(yù)實驗中，維生素 D 的補(bǔ)充沒有持續(xù)益于血糖升高，盡管有足夠的數(shù)量在“正常范圍內(nèi)”.圍繞維生素 D 和葡萄糖代謝的爭論一直在繼續(xù)。除了分析變異、受試人群不同、和生活方式多樣性可以使數(shù)據(jù)分析復(fù)雜化，還有個問題未被回答：是什么使得維生素 D 保持充足？

    評價激素軸是多重水平的，包括負(fù)反饋和正向**。維生素 D 內(nèi)分泌系統(tǒng)主要受甲狀旁腺激素 （PTH） 調(diào)節(jié)，在甲狀旁腺**下，25- 羥基維生素 D 轉(zhuǎn)化成其活化形式 1,25 二羥維生素 D.然而眾所周知，在腎臟中通過旁分泌，局部組織 1α羥化酶表達(dá)促使活化的維生素 D 合成。

    在一些臨床研究中，維生素 D 在內(nèi)分泌和旁分泌系統(tǒng)中的關(guān)系不好理解，并且可能強(qiáng)調(diào) PTH 和 25-OH-D 之間表上的***。比如，PTH 反應(yīng)性可能決定維生素 D 不足或者缺陷的危重病人的后果。換句話說，在可比較的 25- 羥基維生素 D 循環(huán)水平中，PTH 可能正常或者提高至不同程度。在老年人中較高的 PTH 應(yīng)答與過高的死亡率相關(guān)。

    那么更高的 PTH 水平是與發(fā)生率死亡率之間有因果關(guān)系；還是反應(yīng)更多的維生素 D 的缺乏；又或者是其他還沒被確定的次級因素的生物標(biāo)記，這些都是未知的。這些可能性提示了 PTH 測量在葡萄糖代謝障礙病人的維生素 D 臨床調(diào)查中所包含的內(nèi)容。在這個問題上，Kramer 等通過論述維生素 D 不足，甲狀旁腺狀態(tài)和產(chǎn)后胰島素敏感性的變化來處理這個難題，結(jié)果發(fā)表于 Diabetes 雜志。

    研究者通過對β細(xì)胞的功能和胰島素敏感性的前瞻性評估預(yù)測，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后三個月維生素 D 不足伴隨高水平 PTH（在三組水平之上但在正常范圍內(nèi)），不僅如此，在產(chǎn)后 9 個月維生素 D 缺乏可以作為高血糖、β- 細(xì)胞功能和胰島素敏感性的***預(yù)測指標(biāo)。產(chǎn)后 12 個月，接近三分之一維生素缺乏癥和高水平 PTH 的受試者發(fā)展為前驅(qū)糖尿病或者糖尿病。

    這些結(jié)果在臨床和機(jī)制水平上引了新的見解。首先，結(jié)合維生素 D 和 PTH 水平評估揭示了一個功能狀態(tài)，即維生素 D 缺乏與葡萄糖穩(wěn)態(tài)有關(guān)，并不像表面那樣相互***。在低 25- 羥基維生素 D 水平患者中，越高的 PTH 水平意味著越嚴(yán)重的維生素 D 的缺乏。根據(jù)前面所提及的在區(qū)別旁分泌和內(nèi)分泌活性維生素 D 導(dǎo)致的絕對 25- 羥基維生素 D 限制，可以推測出高水平的 PTH 可以反應(yīng)靶組織水平的缺乏。

    根據(jù)維生素 D 活性在胰腺以及其他胰島素敏感器官中的作用，組織維生素 D 缺乏可以解釋在這段時間觀察到的β細(xì)胞功能和胰島素敏感度的日益惡化。相比較而言，在沒有升高三倍以上的 PTH 水平時，單純低循環(huán)維生素 D 可以解釋為高組織活性維生素 D 所導(dǎo)致的，而不是絕對的缺乏。

    第二，脂肪組織作為維生素 D 的主要儲存場所，脂肪量可能會影響維生素 D 和 PTH 水平。有趣的是，低維生素 D/ 高 PTH 狀態(tài)的敏感性***于肥胖這一因素，并且在 9 個月的隨訪期內(nèi)其敏感性是變化的。這意味著在血糖平衡中“PTH- 維生素 D 軸”起主要作用，而不是我們所熟悉的肥胖影響論。

    第三，結(jié)合維生素 D 缺乏 / 高水平 PTH 的女性發(fā)生血糖答謝障礙和胰島素抵抗相關(guān)危險性超過了其他***狀態(tài)下的危險性，因此對其他附加因素是否起作用提出了質(zhì)疑。Kramer 等沒有檢測二次 PTH 升高相關(guān)因素，例如低鈣攝入，低鎂血癥和腎功能障礙。

    所有這些條件和β細(xì)胞功能以及胰島素抵抗已知的關(guān)系，都不能排除觀察到的高水平 PTH 對其他已知的血糖障礙危險因素具有協(xié)同性的可能。

    此外，骨 - 胰腺交叉通路最近被確認(rèn)為具有血糖平衡調(diào)控功能。骨鈣蛋白是對β細(xì)胞功能具有直接**作用的骨骼因子。既然 PTH 在產(chǎn)后時期與高水平骨吸收有關(guān)聯(lián)，前瞻性研究應(yīng)該著重于 PTH 分泌影響了骨轉(zhuǎn)換，從而對血糖平衡產(chǎn)生了不利影響的方面。

    縱向隨訪的研究強(qiáng)度是值得注意的；然而，在產(chǎn)后時期獲得的結(jié)果并不能概括其他人群。趨鈣激素在懷孕期間有顯著的變化。一開始，PTH 下降，骨化三醇升高；分娩后，PTH 水平上升超過孕前水平，并且被看作對哺乳期鈣缺乏相關(guān)的二級應(yīng)答。在獨特的產(chǎn)后趨鈣素環(huán)境下，低維生素 D/ 高 PTH 狀態(tài)所預(yù)測的血糖失衡后遺癥是否能夠應(yīng)用于其他人群尚不清楚。

    除了指出 PTH 在測定維生素 D 缺乏在葡萄糖和胰島素新陳代謝中的影響的關(guān)鍵價值，Kramer 等的研究表明 PTH 在各種趨鈣作用和血糖平衡激素中復(fù)雜的相互作用。

    現(xiàn)在除了應(yīng)該思考傳統(tǒng)的肝臟 - 肌肉 - 胰腺 - 脂肪組織這四個領(lǐng)域，還應(yīng)該考慮新陳代謝的其他方面。很可能 PTH 水平只是影響維生素 D- 葡萄糖 - 胰島素一方面，其他成員，比如新發(fā)現(xiàn)的成纖維細(xì)胞生長因子以及骨形態(tài)發(fā)生蛋白，也能在給定的維生素 D 和 PTH 水平上發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

    圖示：假定血糖代謝障礙機(jī)制下以高 PTH 為特征的產(chǎn)后維生素 D 缺乏所反應(yīng)的結(jié)果：1）更嚴(yán)重組織水平維生素 D 缺乏；2）礦物質(zhì)缺乏或腎功能不全；3）骨源性 PTH 反應(yīng)性的胰島素增敏 / 拮抗因子和細(xì)胞因子