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    β受體阻滯劑目前被作為心絞痛和冠心?。ㄓ绕涫切墓＃┑臉?biāo)準(zhǔn)治療。但是，Andersson 等人的一項(xiàng)研究顯示，在新發(fā)冠心?。òㄐ墓！⒉环€(wěn)定型心絞痛、或冠脈血運(yùn)重建）患者中，β受體阻滯劑僅對(duì)近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管臨床獲益。這項(xiàng)研究早前發(fā)表在 JACC 上。針對(duì)這項(xiàng)研究，來自 University of Carabobo Medical School 的 Antonio Delgado-Almeida 進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。

    Antonio Delgado-Almeida 等人認(rèn)為，這項(xiàng)研究?jī)H評(píng)估了β受體阻滯劑對(duì)死亡和心梗的獲益分析，但并未評(píng)估β受體阻滯劑對(duì)心絞痛的改善效果，此外，是時(shí)候評(píng)估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對(duì)冠心病患者的具體臨床獲益了。

    一、研究概況回顧

    β受體阻滯劑對(duì)于既往有無心梗病史的冠心病患者，臨床獲益并不可知。Charlotte Andersson 等人進(jìn)行一項(xiàng)研究，旨在評(píng)估β受體阻滯劑與新發(fā)冠心病患者的預(yù)后關(guān)系。

    這項(xiàng)研究共納入 26793 名患者，這些患者均為首次冠心病（急性冠脈綜合征以及冠脈血運(yùn)重建）發(fā)作后出院的患者，此外，這些患者入選前均未使用β受體阻滯劑。這些患者根據(jù)近期有無心梗發(fā)作分為兩類。

    在全部入選患者中，74% 患者在首次冠心病發(fā)作出院 7 天內(nèi)開始首次β受體阻滯劑治療，14% 患者在隨訪期間開始β受體阻滯劑治療，12% 的患者未服用β受體阻滯劑。在 3.7 年的隨訪期間內(nèi)，6968 名患者再次出現(xiàn)心?；蛩劳?。

    研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑與死亡率下降相關(guān)（HR:0.9,95%CI 0,84-0.96），β受體阻滯劑與死亡或心梗率下降相關(guān)（HR:0.92,95%CI 0,87-0.97）。這種相關(guān)性在近期是否有心梗發(fā)作的不同患者中存在顯著差異。

    對(duì)于近期心梗發(fā)作或無心?；颊?，β受體阻滯劑與死亡率之間的關(guān)系如下：HR 0.85 VS 1.02;β受體阻滯劑與死亡或心梗之間的關(guān)系如下：HR 0.87 VS 1.03.

    因此，研究認(rèn)為，對(duì)于新發(fā)冠心病患者，β受體阻滯劑僅對(duì)近期發(fā)生過心梗的患者存在心血管臨床獲益。

    二、專家點(diǎn)評(píng)

    Antonio Delgado-Almeida 等人認(rèn)為，上述研究并未評(píng)估β受體阻滯劑對(duì)心絞痛的效果，此外，是時(shí)候評(píng)估心血管不同治療方式（不同藥物治療，介入治療，外科治療等）對(duì)冠心病患者的具體臨床獲益了。

    1. 僅關(guān)注死亡或心梗是不夠的，心絞痛復(fù)發(fā)值得重視

    AVANCE 注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，盡管 75%-79% 使用β受體阻滯劑，90-93% 使用他汀藥物，95%-97% 使用抗血小板藥物，61%-100% 使用硝酸類藥物，44% 使用鈣拮抗劑，仍有高達(dá) 49.3% 的患者存在心絞痛，這里面包含那些已經(jīng)進(jìn)行血運(yùn)重建的患者。

    此外，患者對(duì)病情的認(rèn)知程度要比醫(yī)生的認(rèn)知更為嚴(yán)重，這表明對(duì)患者心絞痛的治療目標(biāo)并未達(dá)到。

    遺憾的是，在不同治療方式亞組中（包含藥物、介入治療），心電圖檢查顯示心肌缺血（無論有無心絞痛）的患者數(shù)量并不明確。

    盡管靜息心電圖或者平板試驗(yàn)下的心電圖缺血改變是冠心病的證據(jù)，但是對(duì)于完全逆轉(zhuǎn)心電圖改變或者逆轉(zhuǎn)心絞痛的治療方式，我們?nèi)鄙贉?zhǔn)確信息。已有研究表明，基礎(chǔ)狀態(tài)、新發(fā)或者持續(xù)的心電圖改變與心血管事件增加有關(guān)。因此，是時(shí)候評(píng)估藥物治療、介入治療以及外科治療對(duì)于冠心病患者的治療效果。

    2. 增加肺毛細(xì)血管床血氧結(jié)合或是藥物緩解心絞痛必要條件

    由于硝酸類藥物冠脈內(nèi)給藥不能緩解心房搏動(dòng)引起的心絞痛，而這種心絞痛可被靜脈內(nèi)給藥以及舌下含服硝酸甘油兩種給藥方式迅速緩解。因此，我們可以假設(shè)，肺部毛細(xì)血管床血紅蛋與氧的結(jié)合增加是硝酸類藥物或者其他藥物緩解心絞痛的必須步驟。

    這一假設(shè)已被我們的一項(xiàng)研究證實(shí)，我們的研究顯示，人類氧合血紅蛋白中存在氧 -k 結(jié)合狀態(tài)。此外，另外一項(xiàng)研究顯示，紅細(xì)胞 -K 結(jié)合物的增加可以逆轉(zhuǎn)冠心病患者的心絞痛，以及心肌缺血導(dǎo)致的 ST-T 段抬高。當(dāng)然，當(dāng)人體對(duì)于結(jié)合態(tài)的紅細(xì)胞 -K 存在遺傳性的吸收缺陷，或者藥物（如袢利尿劑、心得安、胃部質(zhì)子泵抑制劑）影響紅細(xì)胞 -K 運(yùn)輸時(shí)，K 依賴性的 ATP 功能應(yīng)該保留。

    3. 冠心病治療新方向：紅細(xì)胞舒張功能及輸送時(shí)間 PK 血管阻力

    電子顯微鏡顯示，心肌毛細(xì)血管網(wǎng)中，血管直徑以及血流速度受丙酮酸激酶控制（紅細(xì)胞 -K 依賴型酶）。丙酮酸激酶在 PH 降低以及 O2 降低時(shí)有助于 ATP 合成以及 ATP 釋放，是健康或缺血組織中毛細(xì)血管收縮以及血流的調(diào)節(jié)物。

    解剖方面，紅細(xì)胞直徑（（7+/-0.5 um） VS 毛細(xì)血管床直徑（3.5-5.0 um）。盡管如此，紅細(xì)胞在正常個(gè)體中的血流速率是 300u/s,這主要依賴 RBC-K 的丙酮酸酶活性。因此，紅細(xì)胞修復(fù)后的舒張功能以及較長(zhǎng)的輸送時(shí)間，而不是血管阻力增加，才是冠心病以及高血壓患者病理改變的主要因素。

    這提示，冠心病以及其他心血管疾病的管理和治療方面可能需要新的方向。

    三、作者回復(fù)

    我們同意，對(duì)心絞痛的控制以及生活質(zhì)量的改善是冠心病治療的重要目標(biāo)。我們也必須注意到，β受體阻滯劑可能會(huì)緩解心絞痛，而對(duì)死亡和心梗沒有影響。但是，我們確實(shí)缺少β受體阻滯劑在這方面的數(shù)據(jù)。

    Dr. Delgado-Aleida 等針對(duì)毛細(xì)血管床、氧氣結(jié)合以及紅細(xì)胞的變形和舒張?zhí)岢龅挠^點(diǎn)非常有趣，值得研究。

    相比于這些可能的機(jī)制，我們更需要β受體阻滯劑治療新發(fā)冠心病患者臨床獲益的可靠臨床數(shù)據(jù)。