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    心血管疾病是威脅人民身體健康的重大疾病，世界衛(wèi)生組織對(duì)心血管疾病做了大量數(shù)據(jù)工作，值得關(guān)注的一點(diǎn)是，男性病患者的病死率已呈下降趨勢(shì)，但女性冠心病發(fā)病率卻與日俱增。歐洲醫(yī)藥資料顯示，55%的歐洲女性的死因是心臟病，而男性則是43%.因此，充分認(rèn)識(shí)到心血管疾病不同性別的差異性，有利于加強(qiáng)對(duì)女性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)控制和綜合管理。

    在心血管病方面，男女之間確實(shí)存在顯著的差異。比如說，女性在絕經(jīng)之前罹患冠心病的可能性僅為男性的七分之一左右，而絕經(jīng)后這一差異在逐漸減小，到70歲左右兩性冠心病的患病幾率差不多相等。再比如，對(duì)于心房顫動(dòng)的患者，女性要比男性更容易發(fā)生血栓栓塞（尤其是腦卒中）。

    人們經(jīng)常把男女間患心血管病的差異歸結(jié)于女性激素對(duì)女性的天然保護(hù)作用，并寄希望于在絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素能減少心血管病的發(fā)生，甚至給男性患者補(bǔ)充女性激素希望能起到二級(jí)預(yù)防的作用，但臨床研究并未得出令人滿意的結(jié)果。

    一、女性激素水平下降的潛在害處

    已有很多實(shí)驗(yàn)性研究表明，生理性的女性激素通過擴(kuò)張血管、改善脂代謝紊亂、減輕血管損傷反應(yīng)等抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。絕經(jīng)后，性激素水平降低，會(huì)導(dǎo)致：（1）總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平的升高，高密度脂蛋白水平下降；（2）胰島素敏感性逐漸下降，糖代謝異常發(fā)生率明顯升高；（3）脂肪呈向心性分布，代謝綜合征的發(fā)生率明顯增高；（4）凝血功能與纖溶功能失平衡，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，有可能使血栓栓塞事件發(fā)生率增高。

    二、人工補(bǔ)充性激素替代治療：利大？弊大？

    早期研究曾報(bào)道雌激素對(duì)女性心臟的保護(hù)作用，有助于降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但嗣后的研究結(jié)果均未能證明性激素替代治療可使女性在心血管疾病中獲益。

    HERS研究（心臟與雌/孕激素替代治療研究）是一項(xiàng)大規(guī)模聯(lián)合激素替代治療用于冠心病二級(jí)預(yù)防的研究。平均4年隨訪期未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用激素治療使心血管獲益，且在第一年心臟事件風(fēng)險(xiǎn)反有增加。“HERS隨訪研究”繼續(xù)隨訪3年也未能證實(shí)雌孕激素聯(lián)合治療減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。

    WHI研究（女性健康倡導(dǎo)計(jì)劃研究）是針對(duì)絕經(jīng)后女性冠心病一級(jí)預(yù)防的大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)健康的絕經(jīng)期女性分別給予雌激素單藥治療、雌孕激素聯(lián)合治療或安慰劑治療，因各治療組心血管風(fēng)險(xiǎn)均高于安慰劑組而于隨訪5.6年時(shí)提前終止研究。其中，雌孕激素聯(lián)合治療組的乳腺癌、冠心病、腦卒中及肺栓塞發(fā)生率均明顯增加，雌激素單藥治療組腦卒中發(fā)生率明顯增加。對(duì)WHI研究進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，雌激素對(duì)于相對(duì)年輕且絕經(jīng)時(shí)間短的女性（50-59歲）存在心血管保護(hù)作用，隨雌激素使用時(shí)間的延長(zhǎng)，治療益處逐漸減弱至消失。提示性激素替代治療的獲益必須在絕經(jīng)早期即開始應(yīng)用，在絕經(jīng)晚期動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)形成后激素替代治療的獲益較小，且可能增加其他疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為WHI研究采用的是結(jié)合雌激素，而雌二醇更接近女性生理激素，但目前尚缺乏研究證實(shí)。因此，目前的研究尚不支持性激素替代治療對(duì)絕經(jīng)期女性心血管疾病可獲益。

    三、目前指南對(duì)性激素替代預(yù)防心血管病的建議

    2011年美國心臟病協(xié)會(huì)指南及2011年中國女性心血管疾病防止專家共識(shí)均不推薦性激素治療及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作為心血管疾病的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防（III級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別A）。2012年 北美更年期學(xué)會(huì)關(guān)于女性激素治療建議中指出，如因絕經(jīng)期潮熱、盜汗等癥狀嚴(yán)重需應(yīng)用雌激素替代治療，建議應(yīng)用小劑量雌二醇口服或選用雌二醇貼劑經(jīng)皮膚攝入 以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)期女性心血管疾病預(yù)防仍應(yīng)以改善生活方式、控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素為首要目標(biāo)，包括均衡飲食（限鹽、限油）、戒煙限酒、增加鍛煉、心 理平衡等；對(duì)于已發(fā)生心血管疾病的女性應(yīng)使用心血管病二級(jí)預(yù)防止療藥物，如阿司匹林、他汀等藥物。