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    近年來，消化內鏡領域進入發(fā)展最為迅速的時期，各種新技術、新理念層出不窮，對消化疾病的診治產(chǎn)生了***性的影響。傳統(tǒng)內鏡適應癥繼續(xù)拓展，新技術不斷涌現(xiàn)，內鏡理念日趨更新。診斷內鏡“多樣化”、治療內鏡“擴大化”已成為消化內鏡的發(fā)展趨勢。

    一、消化道早期癌的微創(chuàng)治療

    近年來，對消化道早期癌的內鏡診療逐漸受到重視，以內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)為代表的內鏡下切除技術應運而生，對消化道癌前病變及早期癌的治療產(chǎn)生了深遠影響。EMR技術源于20世紀80年代的內鏡下大塊黏膜活檢術，強調一次切除大塊黏膜的概念。EMR分為非吸引切除法和吸引切除法。非吸引切除法包括單純電凝圈環(huán)切法、雙孔道電凝圈環(huán)切法和預切開-電凝圈環(huán)切法。吸引切除法包括透明帽法和套扎器法。ESD強調在內鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除。完整切除要求內鏡下切除后的病變是一個整體，而非分片切除，力爭達到R0切除，手術切緣要求距離標記病變的邊緣大于5mm。確保所切標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性是減少腫瘤術后復發(fā)的關鍵。

    以食管早期癌為例，大樣本報道表明ESD治療食管早期鱗癌可達到近乎100%的整塊切除率和80%以上的根治率(表1)。一項來自日本多中心的回顧性研究比較ESD和EMR治療早期鱗癌的有效性，發(fā)現(xiàn)ESD整塊切除率更高（100.0%比53.3%；P＜0.05）、局部復發(fā)率更低（0.9%比9.8%；P＜0.05）。美國梅奧醫(yī)學中心的研究者比較742例早期食管癌患者的內鏡治療和手術切除的長期生存質量，發(fā)現(xiàn)兩者的平均無癌生存時間差異無統(tǒng)計學意義（56個月比59個月，P=0.41）。
 

    內鏡治療雖為微創(chuàng)，但創(chuàng)傷也不可避免。仍以食管ESD為例，穿孔、出血以及術后狹窄仍有一定發(fā)生率(表1)，這就要求內鏡醫(yī)師循序漸進、膽大心細，盡量減少并發(fā)癥，同時也證明規(guī)范化培訓的重要性。另外，最近日本大阪醫(yī)學中心發(fā)表了一項迄今關于食管早期癌內鏡下切除最大樣本量（n=402）的研究，結果表明，累及上皮層/固有層、黏膜肌層、黏膜下層上1/3（SM1）和黏膜下層中1/3（SM2）的食管癌經(jīng)內鏡下切除后5年累計轉移率分別為0.4%、8.7%、7.7%和36.2%，腫瘤侵犯深度是轉移的***預測因子。因此，對EMR和ESD的適應癥應嚴格按照指南進行，術前應結合內鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)等檢查明確分期，綜合考慮手術風險和患者長期受益。

    二、膽胰疾病的微創(chuàng)診治

    1968年Mecune等首次在Annals of Surgery報道了“內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)”，1973年Kawai等率先報道采用推式刀進行括約肌切開，1974年Classen和Demling應用拉式弓形刀成功進行**切開，這一系列成果標志著治療性ERCP技術的誕生。經(jīng)過不斷發(fā)展，ERCP已成為融診斷和治療于一體的完整的學科體系。近30年來，相關新器械和新技術不斷出現(xiàn)，以ERCP為代表的內鏡技術為膽胰疾病的微創(chuàng)治療奠定了基礎，在膽總管結石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥率。目前，內鏡下十二指腸**括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為膽總管結石的主要治療手段，內鏡下十二指腸鼻膽引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)已成為膽道梗阻減黃的主要技術，內鏡下膽管支架引流術(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)目前已廣泛應用于良、惡性膽管狹窄的內鏡治療。

    以慢性胰腺炎為例，經(jīng)過多年的探索，內鏡為主的微創(chuàng)系列治療已經(jīng)取代了大部分外科手術，成為慢性胰腺炎的一線治療。長海醫(yī)院報道了1995年——2012年收治的2180例慢性胰腺炎患者，有1440例患者（66.06%）接受內鏡治療，490例（22.48%）接受體外震波碎石治療，468例患者（21.47%）接受外科手術治療。內鏡和外科手術治療的比例由2000年之前的0.73:1上升到2012年的17.6:1。內鏡治療組和外科手術組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.25%和3.42%。雖然來自荷蘭的一項小樣本隨機對照研究顯示外科手術治療慢性胰腺炎的長期預后優(yōu)于內鏡治療，但考慮到治療創(chuàng)傷性和患者生活質量，內鏡治療仍具有明顯的優(yōu)勢。我國2012年版《慢性胰腺炎診治指南》指出，慢性胰腺炎的治療應是內科、外科、內鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學科的綜合治療，鑒于內鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復性等優(yōu)點，可作為一線治療。

    但值得注意的是，我國作為膽胰疾病的高發(fā)地區(qū)，ERCP技術的推廣亟待加強。自1973年陳敏章教授實施第一例ERCP以來，ERCP在大陸地區(qū)的發(fā)展已近40年。2007年，中華消化內鏡學會組織的全國ERCP調查表明，雖然我國的ERCP技術有明顯的發(fā)展，但還遠落后于發(fā)達國家。調查顯示，我國大陸地區(qū)共有470家開展ERCP技術，估算2006年我國大陸地區(qū)ERCP總量為63787例（接受ERCP檢查率為4.87例/10萬人），而同期歐美國家為70——100例/10萬人。就ERCP指征而言，58.9%為膽總管結石，7.6%為膽管惡性狹窄，6.1%為慢性胰腺炎，3.8%為胰腺癌。各地的經(jīng)濟發(fā)展水平與ERCP技術的開展具有顯著的相關性。

    除ERCP外，EUS也發(fā)展為膽胰疾病診療的重要技術。該技術肇始于1980年代，是超聲技術與內鏡技術的有機融合，使內鏡醫(yī)師的視野超越肉眼限制、拓展到表層組織以下。尤其是超聲內鏡引導下細針穿刺術(EUS-FNA)等技術可以獲取細胞學或組織學標本，對病灶的良惡性鑒別以及腫瘤分期具有重要意義。近年來，EUS在內鏡治療中的作用也日益提高，EUS引導下引流術、EUS引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯注射、EUS引導下放射性125I粒子、EUS引導下順行膽胰管手術等一大批技術蓬勃發(fā)展。

    三、經(jīng)自然腔道內鏡手術

    長期以來，胃腸道的管壁是內鏡醫(yī)生不可逾越的“紅線”，穿孔一般意味著并發(fā)癥。而經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES)則反其道而行之，是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進入體內、穿越管壁進行診療的全新理念的手術。NOTES技術可追溯到早期的結腸鏡下闌尾切除術（1976年）、經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術（1980年）等，它們是應用經(jīng)自然管壁行內鏡手術的初步嘗試，正是這些技術的積累逐步啟發(fā)了學者越過胃腸管壁進行手術操作。1994年，Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年Kalloo等成功對豬進行內鏡下經(jīng)胃途徑腹腔探查和肝活檢手術才證實了其可行性。同年，Rao等首次嘗試了在人體上施行經(jīng)胃闌尾切除術。2005年，美國自然腔道內鏡手術評估與研究協(xié)會(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)發(fā)布了關于NOTES的第一份**，介紹了NOTES面臨的挑戰(zhàn)和未來的發(fā)展方向等一系列問題。全球目前已完成雜合NOTES或純NOTES下膽囊切除術4000余例，我國近年來也陸續(xù)有NOTES肝囊腫開窗術、闌尾切除術、腹腔內活檢術等報道。NOTES技術的發(fā)展尚處于起步階段，對其發(fā)展方向還有爭議，專用器械、感染預防等還需進一步研究。但NOTES具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，具有廣闊的發(fā)展前景。

    四、小腸的內鏡診療

    曾幾何時，小腸是內鏡檢查無法涉足的“禁區(qū)”，很多小腸疾病只能依靠剖腹探查或術中內鏡等創(chuàng)傷巨大的方法得以診斷。小腸鏡與膠囊內鏡的問世與應用，將小腸疾病的診斷和治療提升到一個全新高度。

    1981年，以色列國防部工程師Iddan基于***遙控攝像裝置的專業(yè)背景，萌生了研制無線內鏡的設想。之后，他與英國醫(yī)生Swain成立技術團隊，在1999年推出膠囊內鏡原型，2001年投入臨床使用。這一產(chǎn)品在全世界引起了巨大反響，迅速成為小腸疾病的一線診斷工具。一項共納入22840例膠囊內鏡檢查的系統(tǒng)評價表明，膠囊內鏡對小腸疾病的診斷率為59.4%，全小腸檢查率為83.5%，滯留率為2.1%。受小腸膠囊內鏡的啟發(fā)，食管膠囊內鏡、結腸膠囊內鏡隨后也相繼問世。膠囊內鏡技術開啟了消化內鏡的無線時代，孕育著極大的發(fā)展?jié)摿ΑＤ壳?，通過磁控技術實現(xiàn)主動控制的膠囊內鏡已完成前期研發(fā)，擁有治療功能的膠囊機器人也許會在不久的將來問世。

    2002年，日本醫(yī)生山本博德與富士公司共同研制出雙氣囊小腸鏡(double-balloon endoscopy，DBE)。DBE運用外套管氣囊與內鏡頭端氣囊的交替膨脹與收縮來固定小腸管壁，同時通過外套管和內鏡的交替插入和將充氣氣囊的外套管的收拉等操作，將小腸遠側腸段牽拉到近側，如此反復進鏡，不僅能夠觀察全部小腸，還能在檢查過程中進行活檢、止血、息肉切除、注射等治療。對DBE問世十年來的系統(tǒng)評價表明，DBE對小腸疾病的診斷率達68.1%，聯(lián)合經(jīng)口經(jīng)肛方式的全小腸檢查率為44.0%。在DBE之后，單氣囊小腸鏡、螺旋式小腸鏡也相繼問世。小腸鏡這一創(chuàng)造性的發(fā)明不僅改變了小腸疾病的診療，還對術后膽胰解剖改變或輸入袢較長的患者行ERCP帶來了便利。日前美國科羅拉多大學等多中心的研究者報道了對這一特殊人群行ERCP的經(jīng)驗總結。該研究表明，近2/3的術后長輸入袢患者可完成ERCP，如能到達膽腸/胰腸吻合口或**，采用單/雙氣囊和螺旋套管小腸鏡行ERCP的成功率達88%。因此這部分患者如需ERCP，可首先嘗試小腸鏡輔助ERCP，并非必須行外科手術或經(jīng)皮引流。

    五、消化系疾病的內鏡篩查

    多數(shù)食管癌、胃癌、結直腸癌均有從早期癌到浸潤性癌的演變過程，這就為內鏡篩查和早期治療奠定了基礎。過去的30年里，內鏡篩查、內鏡監(jiān)測等概念逐漸普及，癌前病變和早期癌的檢出、治療極大地提高了患者的生存率和生活質量。在這一點上，歐美和日本的經(jīng)驗值得我們借鑒。例如，結直腸癌是歐美國家高發(fā)的腫瘤，為提高其早期診療，各國相繼采納糞隱血試驗、乙狀結腸鏡、全結腸鏡等篩查手段。近年來，多項大樣本、長時間隨訪的研究均證明了結腸鏡對結直腸癌的篩查價值。2012年NEJM發(fā)表了一項對結腸鏡息肉切除術影響直腸癌死亡率的相關研究。研究納入1980——1990年美國全國息肉研究項目所有接受結腸鏡檢的息肉(腺瘤型或非腺瘤型)患者，利用全國死亡參數(shù)作為對照，隨訪23年，結果表明接受結腸鏡下息肉切除術的患者與其相比標準死亡率比值為0.47（95% CI：0.26——0.80），提示死亡率下降53%。美國癌癥統(tǒng)計報告顯示，2002——2005年，美國結腸癌發(fā)病率每年下降4.0%，2005年至2009年每年下降2.4%。一項德國的病例對照研究也表明篩選、監(jiān)測或診斷性結腸鏡檢查可降低結直腸癌風險達10年之久。我國是消化系腫瘤高發(fā)地區(qū)，建立篩查和監(jiān)測策略、提高全社會參與意識刻不容緩。

    在2013年美國胃腸病周（DDW）上，由Endochoice公司開發(fā)的FUSE結腸鏡保留了與原有標準結腸鏡相同的技術特征，同時還允許內鏡醫(yī)師對結腸進行330o廣角的觀察，而傳統(tǒng)結腸鏡只能夠提供170o角的前向視野，新結腸鏡使用方式與現(xiàn)有的結腸鏡大致相似。傳統(tǒng)結腸鏡檢查有高達31%的結腸腺瘤病變被漏診了，主要原因是近端結腸皺襞和彎曲部分顯示不清所致。

    六、全國消化內鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查

    2013年在衛(wèi)計委醫(yī)政司的支持下，由衛(wèi)計委人才交流服務中心和中華醫(yī)學會消化內鏡學分會聯(lián)合開展的全國消化內鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查試點項目在上海啟動。此次消化內鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查是我國首次對消化科醫(yī)師開展內鏡診療執(zhí)業(yè)情況進行調查，目的是全面了解我國消化內鏡醫(yī)師人員現(xiàn)狀和執(zhí)業(yè)情況，促進消化內鏡行業(yè)的規(guī)范發(fā)展，更好的開展衛(wèi)計委四級消化內鏡手術培訓基地評審工作，建立消化內鏡醫(yī)師***數(shù)據(jù)庫，為推動內鏡?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓、資格認證和準入工作做好準備。此次普查內容包括3個方面：醫(yī)師的基本信息、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)信息和執(zhí)業(yè)中遇到的問題。普查將采取網(wǎng)絡直報的方式，由消化內鏡醫(yī)師登錄中華醫(yī)學會消化內鏡學分會官方網(wǎng)站填報***。整個普查工作歷時一年，普查分成兩個階段：第一階段為試點階段，完成對上海市、天津市、重慶市、四川省、江西省、吉林省和福建省7個試點地區(qū)的普查工作。第二階段為全面普查階段，2014年完成全國的普查工作。

    七、世界胃腸病大會(Gastro 2013 APDW/WCOG)

    2013年9月21目至24日，世界胃腸病大會(Gastro 2013 APDW/WCOG)在上海世博中心隆重召開。世界胃腸病大會是全球消化界最大盛事，每4年舉辦一次。本屆大會是創(chuàng)辦55年來首次在中國舉辦，也是我國迄今舉辦的最大規(guī)模的國際醫(yī)學學術會議。來自119個國家的近萬名代表參加本次盛會，涵蓋消化、內鏡、肝病、外科、護理等領域。

    展望未來，消化內鏡是充滿活力、孕育突破的領域，有待我們不斷探索和創(chuàng)新。