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　　2013年12月10日，《Hepatology》在線發(fā)表了歐洲肝臟研究學會（EASL）的《2013修訂版丙型肝炎病毒（HCV）感染診治臨床實踐指南》。該指南是在EASL 2011年HCV感染診治指南基礎(chǔ)上所做的修訂。本站整理編譯了指南的推薦意見，以饗讀者。

　　推薦意見

　　急慢性丙肝的診斷

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體是丙型肝炎感染診斷試驗的第一步。(推薦 A1)

　　※ 對于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA檢測應該是初步篩查的一部分。(推薦 A1)

　　※如果發(fā)現(xiàn)抗丙型肝炎病毒抗體，應運用敏感的分子學方法檢測丙型肝炎病毒RNA。(推薦 A1)

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體陽性，而丙型肝炎病毒RNA陰性的患者，應該在3個月后再次檢測丙型肝炎病毒RNA來確認丙型肝炎病毒感染。(推薦 A1)

　　HCV治療的目標和終點

　　※ 治療的目標是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝細胞癌和死亡的發(fā)生。治療的終點是末次治療后12周和24周時應用敏感試驗檢測丙型肝炎病毒RNA陰性(<15 IU/ml) ，也就是持續(xù)病毒學應答(SVR)。(推薦 A1)

　　※ 肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困難的發(fā)生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝細胞癌的危險性。這些患者應繼續(xù)進行肝細胞癌的篩查。(推薦 A1)

　　治療前的評估

　　※ 應該確定丙型肝炎病毒感染與肝病的因果關(guān)系。(推薦 A1)

　　※ 必須評估合并疾病對肝病進展的影響，實施適當?shù)难a救措施。(推薦 A1)

　　※ 在治療前，應該對肝病的嚴重程度進行評估。識別肝硬化患者尤其重要，因為肝硬化患者的預后、緩解的可能性和治療的持續(xù)時間是不同的。(推薦 A1)

　　※ 可以首先用非侵入手段識別肝纖維化期，對病因不明確的患者再應用肝組織活檢技術(shù)。(推薦 B1)

　　※ 應用敏感試驗對丙型肝炎病毒RNA進行檢測和定量分析（檢測值的下限為<15 IU/ml）。(推薦 A1)

　　※ 在治療前必須首先檢測丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型對治療的選擇、利巴韋林的劑量和治療的持續(xù)時間有指導意義。(推薦 A1)

　　※ 丙型肝炎病毒基因型為1a/1b的患者應進行蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法。(推薦 B2)

　　※ IL28B基因型不是丙型肝炎治療的先決條件。(推薦 B2)

　　治療適應癥: 哪些患者應該接受治療?

　　※ 所有未進行治療的代償性丙型肝炎肝硬化患者應考慮進行治療。（推薦A1）

　　※ 明顯肝纖維化的患者（METAVIR評分F3-F4）應安排治療計劃，不要延遲治療時間。（推薦A1）

　　※ 對于疾病不太嚴重的患者，治療指征和治療時間要因人而異。（推薦B1）

　　慢性HCV一線治療:目前的治療以及應答率的預測因素

　　※ 聚乙二醇干擾素/利巴韋林和TVR /BOC聯(lián)合治療是基因1型慢性丙型肝炎公認的標準治療方案。（推薦A1）并無頭對頭比較數(shù)據(jù)支持TVR或BOC作為首選治療方案。

　　※ 肝硬化患者不應該應用簡短的TVR或BOC治療方案。（推薦B1）

　　※ 對聚乙二醇干擾素/利巴韋林方案持續(xù)病毒學應答可能性高或?qū)VR或BOC方案有禁忌的患者，可以應用二聯(lián)治療。

　　※ 當應用導入方法鑒別對IFN-α治療敏感的患者時，開始應用雙重治療前應先與患者進行討論。（推薦B2）

　　※ 兩種聚乙二醇干擾素-α分子（聚乙二醇干擾素-α2a和聚乙二醇干擾素 -α2b）都可以在二聯(lián)或三聯(lián)治療中應用。（推薦B1）

　　※ 三聯(lián)治療時，應先應用聚乙二醇干擾素-α，再使用利巴韋林。（推薦B2）

　　※ 在二聯(lián)治療時，利巴韋林的使用劑量應為15mg/kg。(推薦B2)

　　※ PEG -IFN-α和利巴韋林聯(lián)用是基因型為2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的標準治療方案。(推薦A1)

　　※ 基因型為4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者應用利巴韋林的劑量為15mg/kg，基因型為2 ,3的慢性丙型肝炎患者應用利巴韋林的劑量為800 mg/天。(推薦 A2)

　　※ 基因型為2或3型且基線參數(shù)預測低應答的丙型肝炎患者，服用利巴韋林的劑量為15mg/kg。(推薦C2)

　　治療的監(jiān)測

　　※ 檢測下限是<15 IU/ml的實時熒光定量PCR試驗，應該用于三聯(lián)治療的監(jiān)控。(推薦B1)

　　※ 在基因1型的丙型肝炎患者接受三聯(lián)治療期間，應該在BOC治療的第4, 8,12, 24周以及治療結(jié)束后進行丙型肝炎病毒RNA檢測，應該在TVR治療的第4, 12, 24周以及治療結(jié)束后進行丙型肝炎病毒RNA檢測。(推薦 A2)

　　※ 任何基因型的丙型肝炎二聯(lián)治療時，應該在基線、第4, 12, 24周和治療結(jié)束時檢測丙型肝炎病毒RNA的水平。(推薦 A2)

　　※ 必須檢測治療終點的病毒學應答和治療第12或24周時的持續(xù)病毒學應答。(推薦 A1)

　　※ 基線丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指導二聯(lián)治療期間的治療決策。(推薦B2)

　　※ 識別丙型肝炎病毒RNA高低的最安全閾值為400,000 IU/ml。(推薦C2)

　　※ 如果在12周時丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周時仍能發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒RNA，所有基因型的丙型肝炎的二聯(lián)治療都應該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療后第12個周時HCV RNA>100 IU/ml或在治療后第24個周時仍能發(fā)現(xiàn)HCV RNA，含有BOC的三聯(lián)治療也應該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療的第4或12周，HCV RNA>1000 IU/ml，含有TVR的三聯(lián)治療也應該停止。(推薦B1)

　　※ 應該根據(jù)第4和12周時的病毒學應答調(diào)整二聯(lián)治療的療程。持續(xù)病毒學應答的可能性直接與HCV RNA轉(zhuǎn)陰的速度呈正比。(推薦B1)

　　※ 接受二聯(lián)治療并出現(xiàn)快速病毒學應答、且基線病毒滴度較低的患者，基因型為1型的丙型肝炎患者應治療24個周，基因型為2型或3型的丙型肝炎患者應治療16個周。如果出現(xiàn)應答不良的征兆（也就是晚期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征和胰島素抵抗、肝性脂肪變性），缺乏縮短治療時間而療效相同的證據(jù)。(推薦B2)

　　※ 基因型為2型或3型的丙型肝炎患者接受二聯(lián)治療，出現(xiàn)早期病毒學應答或遲發(fā)病毒學應答而未出現(xiàn)快速病毒學應答，有任何影響持續(xù)病毒學應答的不良征兆，都應該治療48個周。(推薦B2)

　　※ 基因型為1型的患者接受二聯(lián)療法，出現(xiàn)遲發(fā)病毒學應答，如果在第24周未能檢測出HCV RNA，可以治療72個周。(推薦B2)

　　提高抗病毒治療成功率的措施

　　※ HCV治療應該采取多學科聯(lián)合治療的方法。(推薦A1)

　　※ 應該告知HCV感染的患者獲得持續(xù)病毒學應答的重要性。(推薦A1)

　　※ 有社會經(jīng)濟方面困難的患者和外地**，社會支持服務應該是丙型肝炎臨床治療的一部分。(推薦B2)

　　※ 對于***的患者，應該強制實施減輕傷害計劃。(推薦A1)

　　※ 同等支持應該是提高丙型肝炎臨床治療的一種方式。(推薦B2)

　　※ 如果***的患者愿意接受治療，能夠并愿意堅持規(guī)律的治療，***的患者也應該考慮進行抗丙型肝炎病毒治療。另外，也應該考慮藥物之間的潛在相互作用（包括指定的和非指定的藥物）。(推薦A1)

　　※ 為了提高持續(xù)病毒學應答率，減輕抗藥性，應堅持所有抗病毒藥物的用藥規(guī)則。(推薦A1)

　　※ 體重超重對PEG- IFN-α和利巴韋林的反應有不利影響。(推薦 C2)

　　※ 體重超重的患者在治療前減肥可以增加持續(xù)病毒學應答率。(推薦 C2)

　　※ 胰島素抵抗與二聯(lián)治療的失敗有關(guān)。胰島素增敏劑提高合并胰島素抵抗患者的持續(xù)病毒學應答率尚無證據(jù)可循。(推薦 C2)

　　※ 應該勸告患者在抗病毒治療期間戒酒。(推薦 C2)

　　※ 在進行二聯(lián)治療時，血紅蛋白降到10 g/dl的患者應用EPO，可以減少利巴韋林的減量。（否則可能會降低持續(xù)病毒學應答率）(推薦 C2)

　　※ 接受BOC/TVR為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療的患者，當開始出現(xiàn)明顯貧血時，應減少利巴韋林劑量。(推薦B1)

　　※ 沒有證據(jù)顯示，應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療丙型肝炎時，中性粒細胞減少的發(fā)生與更頻繁的感染發(fā)作有關(guān)?；蛘逩-CSF的應用可以減少感染的發(fā)生率，提高持續(xù)病毒學應答的發(fā)生率。(推薦B2)

　　※ 有抑郁病史或征兆的患者在治療前應該先看精神科醫(yī)生。(推薦C2)在治療時發(fā)生抑郁的患者應該使用抗抑郁藥物。有選擇的預防性應用抗抑郁藥物治療可以減少治療期間抑郁的發(fā)生率，而對持續(xù)病毒學應答沒有任何影響。(推薦C2)

　　實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答患者治療結(jié)束后的隨訪

　　※ 有持續(xù)病毒學應答的非肝硬化患者應在治療后48周再次檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶和HCV RNA，在谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常、HCV RNA陰性后可以出院。(推薦C2)

　　※ 持續(xù)病毒學應答的肝硬化患者應該每6個月用超聲監(jiān)測肝細胞癌。(推薦B1)

　　※ 應該實施門靜脈高壓和靜脈曲張患者的治療指南，盡管靜脈曲張出血在持續(xù)病毒學應答的低?；颊咧斜容^少見。（除非存在其他肝臟損傷的因素）(推薦A2)

　　※ 正在服用藥物的患者不應該因為存在再感染的風險而放棄丙型肝炎的治療。(推薦B1)

　　※ 有持續(xù)危險因素的***患者發(fā)生持續(xù)病毒學應答后，應該每年評估HCV RNA來監(jiān)測HCV再感染的發(fā)生。(推薦B2)

　　聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療后獲非持續(xù)病毒學應答患者的再治療

　　※ 基因型為1型的丙型肝炎患者，應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療后未能完全根除丙型肝炎病毒時，應考慮應用聚乙二醇干擾素/利巴韋林+蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法進行治療。(推薦A1)

　　※ 以前對IFN為基礎(chǔ)藥物的治療產(chǎn)生應答是三聯(lián)療法成功的重要預測因素。治愈后復發(fā)的患者的治愈率比部分應答者更高，而部分應答者較不應答者治愈率更高。如果以前對二聯(lián)治療產(chǎn)生應答的患者記錄不清楚，患者不應該應用以應答為導向的簡單治療方案。(推薦A2)

　　※ 之前治療無應答的肝硬化患者治愈的可能性比較低，不應該應用以應答為導向的治療方案。(推薦B2)

　　※ 除了基因型為1型的丙型肝炎患者，之前應用不包含PEG- IFN-α（無論包不包含利巴韋林）的治療方案治療無效時，可以再應用PEG- IFN-α+利巴韋林治療。(推薦B2)