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    患者，女，61歲

    主訴：腹痛兩天，伴腹瀉、惡心五小時

    現(xiàn)病史：患者兩天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開始是上腹痛痛，逐漸轉(zhuǎn)為滿腹痛痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，可以忍受，沒有服藥。五小時前，正值半夜出現(xiàn)腹瀉，為稀便，無膿血，無里急后重，并伴有惡心，未嘔吐，無發(fā)熱，腹瀉后腹痛稍減輕，未進(jìn)行處理，清晨來診。發(fā)病以來進(jìn)食少，小便正常。睡眠欠佳。

    既往史：85年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性。慢性膽囊炎病史8年。慢性胃炎病史3年。一個月前患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。無藥物過敏史及手術(shù)史。

    個人史：生于本地，未到過疫區(qū)，無疫水、結(jié)核病人接觸史。

    月經(jīng)婚育史：15歲初潮，每次月經(jīng)持續(xù)6-7天，月經(jīng)周期29天，48歲絕經(jīng)。21歲結(jié)婚，育有二子二女，一子乙肝攜帶，其余正常。夫半年前摔傷致股骨頸骨折，一年前患腔隙性腦梗塞，無后遺癥。

    家族史：家中兄弟姐妹及子女中有三人是乙肝病毒攜帶者。無遺傳病史及其他傳染病史。

    體格檢查：

    T:36.8℃

    P:80次/分

    R：18次/分

    患者體型瘦弱，一般狀態(tài)欠佳，痛苦面容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、無出血點(diǎn)及紫癜。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。鼻腔無分泌物，嗅覺正常，聽力正常。頸部無抵抗，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸廓形態(tài)正常，無桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。觸診語顫無增強(qiáng)及減弱，叩診無濁音，肺肝界無下移，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常。心界不大，心前區(qū)無震顫，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音及心包摩擦音。腹平坦，上腹部劍突下壓痛明顯，無反跳痛，墨菲氏征可疑陽性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，無反跳痛。肝脾無腫大，腸鳴音稍增強(qiáng)，未見腸型及蠕動波。脊柱、四肢活動正常，無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，生理反射存在，病理反射未引出。肛門外生殖器未查。

    印象診斷：急性闌尾炎，急性胃腸炎，膽囊炎？

    給予：左氧氟沙星注射液

    5%葡萄糖注射液250.0+西咪替丁0.4+維生素

    甲硝唑

    日一次靜點(diǎn)

    患者訴輸液后腹痛有所減輕。

    第二日來診：訴沒有腹瀉，腹痛依然明顯，查體依然是麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上腹部壓痛，無反跳痛，繼續(xù)治療，同時予以消炎利膽片口服。

    輸液五天后，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛減輕，劍突下壓痛減輕，右側(cè)肋弓下自感疼痛較重，壓痛明顯，遂考慮膽囊炎，告知患者注意飲食調(diào)理，避免油膩食物?；颊咦栽V乏力明顯，食欲差，考慮到患者曾有乙肝病史，擔(dān)心有其他改變，就讓其去醫(yī)院行B超檢查。

    起病第六日B超檢查結(jié)果：肝臟形態(tài)大小正常。膽囊內(nèi)多發(fā)性結(jié)石。

    于是考慮抗炎藥物效力不足，予以更換為頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0，一日兩次靜點(diǎn)。

    輸液時，患者突然問我，大便是黑色的怎么回事？原來自腹瀉停止后，患者第二天就開始出現(xiàn)黑便，我一下子就暈了，上消化道出血！怪就怪自己這幾天只注意腹部癥狀的緩解與否，一直沒有問及大便顏色，患者也沒注意，只是告訴我因?yàn)槌缘蒙俅蟊懔坎欢??？紤]到不是胃的出血就是膽道出血，仔細(xì)詢問患者用藥，原來患者因?yàn)橥忍?，一直在服用布洛芬！診斷明確，囑患者停用布洛芬，給予奧美拉唑靜滴，三天后大便顏色轉(zhuǎn)為正常，腹痛減輕，口服藥物維持治療。定期復(fù)查結(jié)石情況。

    誤診教訓(xùn)：沒有仔細(xì)詢問大便顏色及用藥情況。只治療闌尾炎，膽囊炎，忽略了上消化道出血的問題，臨床工作真是一點(diǎn)都不能疏忽啊。