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    國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)指南和共識(shí)認(rèn)為，根除幽門螺桿菌（H.pylori）可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但臨床實(shí)踐往往不盡如此。幽門螺桿菌在胃癌發(fā)生過程中扮演何種角色？根除 幽門螺桿菌可否降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？在古城西安舉辦的“第八屆全國(guó)幽門螺桿菌感染及消化疾病診治臨床論壇”上，多位教授對(duì)此發(fā)表了不同見解。此次高峰爭(zhēng)鳴成為會(huì)議的一大亮點(diǎn)，大會(huì)主席胡伏蓮教授說，對(duì)于“根除 幽門螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”的爭(zhēng)鳴有助于臨床醫(yī)生和學(xué)者理解一個(gè)問題的兩個(gè)方面，對(duì)進(jìn)一步揭示腫瘤的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律有重大意義。

    正方 : 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心                                                      張建中教授

    第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消化內(nèi)科                                        房殿春教授

    北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院生化及分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室                  呂有勇教授

    反方：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科                           劉文忠教授

    航天中心醫(yī)院消化科                                                           楊桂彬教授

    武警總醫(yī)院病理科                                                              紀(jì)小龍教授

    交鋒點(diǎn)一：何為胃癌致病、演變的關(guān)鍵因素？

    正方：幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生密切相關(guān)

    我國(guó)惡性腫瘤發(fā)生的原因中，感染因素占 26.1%,可致腫瘤的感染因素主要為乙型 / 丙型肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒以及 幽門螺桿菌,其中 幽門螺桿菌感染占 1/3.以往多項(xiàng)研究已證實(shí)，幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生有關(guān)，并已發(fā)布相應(yīng)的防止指南。

    反方：生活環(huán)境等因素關(guān)系重大

    縱觀全球流行病學(xué)規(guī)律，高 幽門螺桿菌感染地區(qū)胃癌發(fā)病率不一定高。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，胃癌發(fā)病率高的日本人移民至夏威夷后，第二代移民的胃癌發(fā)病率下降，說明生活環(huán)境對(duì)胃癌的發(fā)病影響較大。另有日本胃癌流行病學(xué)調(diào)查顯示，從 1960 年起，移民者胃癌死亡率開始下降，1975年起胃癌發(fā)病率亦下降。由此有學(xué)者認(rèn)為胃癌發(fā)病率下降歸因于飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣（如使用冰箱）的改變。

    交鋒點(diǎn)二：根除幽門螺桿菌可否降低胃癌發(fā)生率？

    正方：循證證據(jù)支持根除治療獲益

    美國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析顯示，根除幽門螺桿菌后胃癌發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.56,提示根除幽門螺桿菌可預(yù)防胃癌發(fā)生，并推薦對(duì)高危地區(qū)人群進(jìn)行 幽門螺桿菌篩查和治療。

    日本2009版幽門螺桿菌感染治療指南指出，根除幽門螺桿菌對(duì)幽門螺桿菌相關(guān)性疾?。ㄈ缥赴┑念A(yù)防和治療有意義，并作為A級(jí)證據(jù)推薦。亞太地區(qū)胃癌預(yù)防共識(shí)（2008 年）推薦在胃癌高發(fā)區(qū)全民篩查和治療 幽門螺桿菌,獲得了普遍認(rèn)同。2012 年第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告稱，除少數(shù)遺傳性彌漫性胃癌，絕大多數(shù)胃癌是 幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高，根除 幽門螺桿菌可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，提高預(yù)防效果。

    福建長(zhǎng)樂根除 幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的干預(yù)研究顯示，經(jīng)過 7.5 年隨訪，對(duì)無癌前病變組根除 幽門螺桿菌表現(xiàn)出明顯的胃癌預(yù)防效果。山東根除 幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的干預(yù)研究顯示，經(jīng)過 15 年隨訪，根除 幽門螺桿菌后胃癌發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.61,也說明根除幽門螺桿菌預(yù)防胃癌有顯著作用。

    發(fā)表于《柳葉刀》雜志關(guān)于早期胃癌內(nèi)鏡治療后是否繼續(xù)抗 幽門螺桿菌治療的研究結(jié)果顯示，500例內(nèi)鏡治療后的早期胃癌患者，隨訪 5 年，根除 幽門螺桿菌者僅 9 例復(fù)發(fā)，未根除者有 24 例復(fù)發(fā)。

    反方：僅單純干預(yù)幽門螺桿菌收效有限

    Correa 教授提出，萎縮性胃炎和腸化生是胃癌發(fā)生的重要過程。仔細(xì)分析福建長(zhǎng)樂根除 幽門螺桿菌預(yù)防胃癌的干預(yù)研究，研究納入1630例幽門螺桿菌陽性患者，其中 988 例無胃萎縮和（或）腸化生。隨機(jī)分成根除組 817 例，安慰劑組 813 例，隨訪 7.5 年。根除組 7例患胃癌，均原有萎縮和（或）腸化生，安慰組為11例，5 例原有萎縮和（或）腸化，6 例原無萎縮和腸化，即僅對(duì)原無萎縮和腸化患者根除 幽門螺桿菌才可預(yù)防胃癌。此外，有薈萃分析顯示，根除 幽門螺桿菌不能逆轉(zhuǎn)腸化生。

    另有研究提示，胃癌高發(fā)區(qū) 幽門螺桿菌感染者萎縮性胃炎的發(fā)病年齡較輕。在中國(guó)，3400 例 35~64 歲人群萎縮性胃炎患病率為 98%.目前報(bào)道的 幽門螺桿菌根除率為 70%~80%,年再感染率為 4.5%~11%,即7~15 年后所有接受過 幽門螺桿菌根除治療的患者均可能再感染。綜上提出假設(shè)，30 歲以前根除 幽門螺桿菌可使萎縮 / 腸化生發(fā)生率降低，預(yù)防胃癌發(fā)生效果好，而50 歲以后效果差；但 30 歲根除 幽門螺桿菌的人群在 50歲時(shí)幾乎均發(fā)生再感染，之前的根除方案失去預(yù)防胃癌作用，僅能推遲胃癌發(fā)生時(shí)間卻不能降低胃癌發(fā)生率。

    因此，施行 幽門螺桿菌根除方案前需綜合考慮。根除 幽門螺桿菌降低胃癌發(fā)生率的理想條件為：早期可根除，有高效根除方案，再感染率極低或無，糾正環(huán)境危險(xiǎn)因素，但目前可以做到的只有早期根除一項(xiàng)。胃癌是多因素、多階段的，僅根除 幽門螺桿菌單一因素，預(yù)防效果有限。

    大會(huì)主席點(diǎn)評(píng)

    胡伏蓮：學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴有助還原幽門螺桿菌論題全貌

    本次爭(zhēng)鳴定位為“高峰爭(zhēng)鳴”,參辯者是來自于基礎(chǔ)與臨床的醫(yī)學(xué)專家，涉及腫瘤分子生物學(xué)、病理學(xué)以及臨床領(lǐng)域。綜合辯者與現(xiàn)有認(rèn)識(shí)，相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者、醫(yī)者需思考以下問題。

    地域和人群差異導(dǎo)致“根除 幽門螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率？”爭(zhēng)議懸而未決。

    胃癌的發(fā)生除 幽門螺桿菌之外，還包括環(huán)境因素、飲食因素及遺傳因素等，因而也形成了胃癌的發(fā)生存在地區(qū)差異、人群差異、個(gè)體差異。

    對(duì)于“根除 幽門螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”的爭(zhēng)議實(shí)際是一個(gè)問題的兩個(gè)方面，在若干年之后是否有統(tǒng)一的答案目前還無法確定，但是若從胃癌發(fā)生多因素、多原因的不同層面進(jìn)行分析，將來恐也難以得出一致結(jié)論。

    如何把握“時(shí)間”尺度判定腫瘤發(fā)生。

    按照腫瘤學(xué)家的觀點(diǎn)，每個(gè)人的一生幾乎都有可能發(fā)生腫瘤，只是遲早問題，但通常人未到腫瘤發(fā)生就死于其他疾病。關(guān)鍵問題落在“時(shí)間”兩字上，目前已有研究證明，如果在發(fā)生癌前期病變之前根除 幽門螺桿菌即能有效降低胃癌發(fā)生率。但如果按腫瘤學(xué)家“人遲早會(huì)發(fā)生腫瘤”的觀點(diǎn)，那醫(yī)生在評(píng)估胃癌發(fā)生應(yīng)該用多長(zhǎng)時(shí)間來作標(biāo)準(zhǔn)呢？這也是一個(gè)十分復(fù)雜的問題。

    科學(xué)問題有爭(zhēng)議才能有發(fā)展。

    客觀存在的事實(shí)無所非議，但科學(xué)問題不一樣，醫(yī)學(xué)存在爭(zhēng)議很正常。有爭(zhēng)議就必須進(jìn)一步探索和研究，從中找出答案，科學(xué)才會(huì)發(fā)展。無論對(duì)什么問題爭(zhēng)鳴，雙方都必須本著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，要承認(rèn)地區(qū)差異和群差異，要行風(fēng)險(xiǎn)與效益比較，才能使問題明朗化。無論正方或反方的觀點(diǎn)，有些問題也許經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，才能驗(yàn)證孰是孰非。然而有些問題可能長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議，這時(shí)就必須從對(duì)立中求統(tǒng)一。“共識(shí)”也是一樣，需要時(shí)間來檢驗(yàn)，基本 3~5 年幾更新一次。

    爭(zhēng)鳴形式有助臨床醫(yī)生學(xué)者理解疾病本質(zhì)。針對(duì)“根除 幽門螺桿菌是否降低胃癌發(fā)生率”論題無論正方或反方，各自理由都十分充足，通過這次辯論或爭(zhēng)鳴，使人們對(duì)一個(gè)問題的兩個(gè)方面都有了比較深刻的了解，所以爭(zhēng)鳴是一個(gè)很好的學(xué)術(shù)交流形式，參會(huì)者獲益匪淺。

    總之，醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴必須從醫(yī)學(xué)哲學(xué)角度看舌尖上的“刀光劍影”,同時(shí)，醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的促動(dòng)劑，有必要開展更多這種形式的學(xué)術(shù)交流。