這個(gè)案例，教會(huì)了我在異物取出術(shù)中如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生
2020-05-22 15:35
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：林楠
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 上消化道異物的取出術(shù)過(guò)程中，我們要注意哪些，才能避免嚴(yán)重的并發(fā)癥的產(chǎn)生？
作為一名消化科醫(yī)生，夜班總是會(huì)遇到吃下各種各樣?xùn)|西的人前來(lái)取異物，比如魚(yú)刺、硬幣、紐扣、別針、小刀、筷子、打火機(jī)、電池等，種類(lèi)各異。
記得一次普通的夜班，急診入院一個(gè)老年女性，以“誤吞‘魚(yú)刺’6小時(shí)余”入院?；颊卟簧鞒粤艘豢趲~(yú)刺的魚(yú)肉后，隨即出現(xiàn)進(jìn)食干飯、米粉等粗硬食物時(shí)胸骨后有異物感，遂急診我院，考慮是有“食管異物”可能，查體：體溫:36.6℃，脈搏:68次/分，呼吸:20次/分，血壓:142/94mmHg。神志清楚，精神疲乏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律68次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分?；颊咝碾妶D無(wú)明顯異常，禁水禁食時(shí)間達(dá)到6個(gè)小時(shí)，與患者及家屬溝通談話后，擬急診行全麻下胃鏡檢查+備行食管異物取出。
為了提高內(nèi)鏡下視野清晰度和提高取出成功率，減少粘膜擦傷，戴透明帽進(jìn)鏡，距門(mén)齒約為25cm見(jiàn)**狀魚(yú)骨頭異物存留（圖1）
異物兩端分別刺入食管左前壁和右后壁，充氣后見(jiàn)少量滲血，予異物鉗夾取異物一端，將異物調(diào)整成長(zhǎng)軸與食管平行后，隨內(nèi)鏡緩慢退出。再次進(jìn)鏡見(jiàn)食管壁兩處損傷，少量滲血（圖2、3）
未見(jiàn)明顯膿液和氣體溢出，不能完全排除食管穿孔。魚(yú)骨頭取出后有血跡殘留（圖4）
內(nèi)鏡診斷：1.食管異物（魚(yú)骨頭）內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，2.食管穿孔待排。
術(shù)后返回病房予禁食、頭孢噻肟抗感染、白眉蛇毒血凝酶止血、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，無(wú)明顯出血、穿孔表現(xiàn)，3天后進(jìn)食流質(zhì)無(wú)明顯不適予辦理出院。
異物對(duì)人體的影響主要取決于異物的形狀、大小、質(zhì)地和滯留部位，小而光滑的異物可順利通過(guò)消化管道，不引起癥狀，對(duì)消化道無(wú)損害。較大而尖硬的異物可引起消化道梗阻、黏膜損傷、出血、穿孔及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的縱隔炎、腹膜炎。
而最為兇險(xiǎn)的，就是我們本次分享的病例，卡在食管內(nèi)異物，病人一般都有持續(xù)性異物感或疼痛，吞咽時(shí)加重，尖硬異物損傷食管可出現(xiàn)頸部或胸骨后劇烈疼痛，梗阻部位黏膜糜爛、出血、形成潰瘍。如果不幸異物卡在了食管中段主動(dòng)脈搏動(dòng)處，較大尖硬異物穿破食管壁刺入主動(dòng)脈可發(fā)生致命性大出血。所以，在內(nèi)鏡取異物的過(guò)程中，需要瞻前顧后，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
那么，總結(jié)一下上消化道異物的取出過(guò)程，我們需要注意些什么呢？
1、觀察并尋找異物:通過(guò)胃鏡進(jìn)入食管時(shí)應(yīng)盡量緩慢，因?yàn)檫M(jìn)鏡過(guò)快可能會(huì)加重異物對(duì)食管的損傷。胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)，首先需要耐心的觀察，有時(shí)患者胃內(nèi)有大量食物，異物相對(duì)較小，需要醫(yī)生在食物堆里仔細(xì)弄找，可先向胃內(nèi)注氣，撐開(kāi)胃腔便于尋找;也可通過(guò)活檢孔道向食物堆里噴射水，沖開(kāi)食物再尋找?？吹疆愇锖?，不要急于試著探取，應(yīng)先觀察異物是否已損傷了黏膜，考慮使用什么工具來(lái)夾取異物，把步驟想清楚，再進(jìn)行下一步。
2、理順異物方向：長(zhǎng)條形的異物需要注意其方向性，比較理想的方向是異物的長(zhǎng)軸與胃（或食管）的長(zhǎng)軸平行。觀察異物的兩頭，選擇相對(duì)方便的一頭，慢慢拔出，并離開(kāi)黏膜壁，同時(shí)向腔道內(nèi)充氣，便于異物拔出。
3、破碎異物:有些異物（如胃結(jié)石、食物團(tuán)塊、毛發(fā)團(tuán)塊等）需要先進(jìn)行破碎，然后讓其自行排出。破碎異物時(shí)可使用活檢鉗、剪刀、圈套器等工具松解和破碎異物。破碎胃結(jié)石有時(shí)很不容易，因?yàn)槲附Y(jié)石的結(jié)構(gòu)般比較緊，需要反復(fù)操作?？梢試L試在結(jié)石中打一孔，從中間一點(diǎn)一點(diǎn)挖，這樣結(jié)石才容易被控制住，不打滑。分次破碎后分次取出，也可試用高頻電擊碎石儀電擊，或用破碎膽管結(jié)石的粉碎器破碎結(jié)石。
4、抓持異物:抓持異物往往是操作過(guò)程中比較困難的。異物邊緣光滑，加上黏滑的胃液，給抓持帶來(lái)難度。如果是長(zhǎng)條形異物，抓持一般比較容易，用圈套器套住一頭即可拔出，注意不要套在中間，盡可能套在接近頭端，這樣異物不容易卡住。如果是細(xì)小的長(zhǎng)條形異物，只要用活檢鉗鉗持即可。如果是不太大的圓鈍形異物，可用爪鉗、網(wǎng)籃。
5、而對(duì)于難取的異物及有風(fēng)險(xiǎn)的異物，我們建議：
①將鋒利異物的邊緣與黏膜隔離：用胃鏡外套管、自制的內(nèi)鏡前端保護(hù)套（如透明帽）包裹鋒利異物。
②盡可能使管腔擴(kuò)大:充氣使管腔擴(kuò)張時(shí)向外牽拉異物，不易損傷管腔。為便于操作，也可將嵌頓于食管下段的異物小心地推向胃內(nèi)，以方便鉗取。
③盡量縮小異物橫徑：可用膽道碎石器將異物斷成若干部分。
6、將長(zhǎng)條形異物拉出食管時(shí)，應(yīng)讓助手將患者的頭后仰，頸部盡可能拉直，否則異物容易卡在咽喉部。已有嵌頓的異物，是否能摘除，應(yīng)首先排除穿透?jìng)按蟮膭?dòng)脈，其次排除急性穿孔后，方可進(jìn)行操作，仔細(xì)觀察試取，切不可貿(mào)然夾取。有時(shí)異物卡在咽喉部拉不出來(lái)，可請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師用硬式食管鏡及硬式鉗幫助取出。異物成功取出以后，最好再進(jìn)入胃內(nèi)觀察一次，觀察有無(wú)出血、損傷等，觀察有否遺漏了其他疾病。最后將胃內(nèi)所注的空氣抽出，減輕胃脹等不適。
總之，上消化道異物是一名消化科醫(yī)生的必備本領(lǐng)，需要膽大心細(xì)，事先做好評(píng)估，過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況靈活采取策略，事后嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，保證異物取出順利。
記得一次普通的夜班，急診入院一個(gè)老年女性，以“誤吞‘魚(yú)刺’6小時(shí)余”入院?；颊卟簧鞒粤艘豢趲~(yú)刺的魚(yú)肉后，隨即出現(xiàn)進(jìn)食干飯、米粉等粗硬食物時(shí)胸骨后有異物感，遂急診我院，考慮是有“食管異物”可能，查體：體溫:36.6℃，脈搏:68次/分，呼吸:20次/分，血壓:142/94mmHg。神志清楚，精神疲乏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律68次/分，律齊。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分?；颊咝碾妶D無(wú)明顯異常，禁水禁食時(shí)間達(dá)到6個(gè)小時(shí)，與患者及家屬溝通談話后，擬急診行全麻下胃鏡檢查+備行食管異物取出。
為了提高內(nèi)鏡下視野清晰度和提高取出成功率，減少粘膜擦傷，戴透明帽進(jìn)鏡，距門(mén)齒約為25cm見(jiàn)**狀魚(yú)骨頭異物存留（圖1）
內(nèi)鏡下食管異物圖1
異物兩端分別刺入食管左前壁和右后壁，充氣后見(jiàn)少量滲血，予異物鉗夾取異物一端，將異物調(diào)整成長(zhǎng)軸與食管平行后，隨內(nèi)鏡緩慢退出。再次進(jìn)鏡見(jiàn)食管壁兩處損傷，少量滲血（圖2、3）
魚(yú)刺取出后食管左前壁圖2
魚(yú)刺取出后食管右后壁圖3
未見(jiàn)明顯膿液和氣體溢出，不能完全排除食管穿孔。魚(yú)骨頭取出后有血跡殘留（圖4）
被取出食管異物3CM左右的魚(yú)刺圖4
內(nèi)鏡診斷：1.食管異物（魚(yú)骨頭）內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，2.食管穿孔待排。
術(shù)后返回病房予禁食、頭孢噻肟抗感染、白眉蛇毒血凝酶止血、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，無(wú)明顯出血、穿孔表現(xiàn)，3天后進(jìn)食流質(zhì)無(wú)明顯不適予辦理出院。
異物對(duì)人體的影響主要取決于異物的形狀、大小、質(zhì)地和滯留部位，小而光滑的異物可順利通過(guò)消化管道，不引起癥狀，對(duì)消化道無(wú)損害。較大而尖硬的異物可引起消化道梗阻、黏膜損傷、出血、穿孔及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的縱隔炎、腹膜炎。
而最為兇險(xiǎn)的，就是我們本次分享的病例，卡在食管內(nèi)異物，病人一般都有持續(xù)性異物感或疼痛，吞咽時(shí)加重，尖硬異物損傷食管可出現(xiàn)頸部或胸骨后劇烈疼痛，梗阻部位黏膜糜爛、出血、形成潰瘍。如果不幸異物卡在了食管中段主動(dòng)脈搏動(dòng)處，較大尖硬異物穿破食管壁刺入主動(dòng)脈可發(fā)生致命性大出血。所以，在內(nèi)鏡取異物的過(guò)程中，需要瞻前顧后，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
那么，總結(jié)一下上消化道異物的取出過(guò)程，我們需要注意些什么呢？
1、觀察并尋找異物:通過(guò)胃鏡進(jìn)入食管時(shí)應(yīng)盡量緩慢，因?yàn)檫M(jìn)鏡過(guò)快可能會(huì)加重異物對(duì)食管的損傷。胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)，首先需要耐心的觀察，有時(shí)患者胃內(nèi)有大量食物，異物相對(duì)較小，需要醫(yī)生在食物堆里仔細(xì)弄找，可先向胃內(nèi)注氣，撐開(kāi)胃腔便于尋找;也可通過(guò)活檢孔道向食物堆里噴射水，沖開(kāi)食物再尋找?？吹疆愇锖?，不要急于試著探取，應(yīng)先觀察異物是否已損傷了黏膜，考慮使用什么工具來(lái)夾取異物，把步驟想清楚，再進(jìn)行下一步。
2、理順異物方向：長(zhǎng)條形的異物需要注意其方向性，比較理想的方向是異物的長(zhǎng)軸與胃（或食管）的長(zhǎng)軸平行。觀察異物的兩頭，選擇相對(duì)方便的一頭，慢慢拔出，并離開(kāi)黏膜壁，同時(shí)向腔道內(nèi)充氣，便于異物拔出。
3、破碎異物:有些異物（如胃結(jié)石、食物團(tuán)塊、毛發(fā)團(tuán)塊等）需要先進(jìn)行破碎，然后讓其自行排出。破碎異物時(shí)可使用活檢鉗、剪刀、圈套器等工具松解和破碎異物。破碎胃結(jié)石有時(shí)很不容易，因?yàn)槲附Y(jié)石的結(jié)構(gòu)般比較緊，需要反復(fù)操作?？梢試L試在結(jié)石中打一孔，從中間一點(diǎn)一點(diǎn)挖，這樣結(jié)石才容易被控制住，不打滑。分次破碎后分次取出，也可試用高頻電擊碎石儀電擊，或用破碎膽管結(jié)石的粉碎器破碎結(jié)石。
4、抓持異物:抓持異物往往是操作過(guò)程中比較困難的。異物邊緣光滑，加上黏滑的胃液，給抓持帶來(lái)難度。如果是長(zhǎng)條形異物，抓持一般比較容易，用圈套器套住一頭即可拔出，注意不要套在中間，盡可能套在接近頭端，這樣異物不容易卡住。如果是細(xì)小的長(zhǎng)條形異物，只要用活檢鉗鉗持即可。如果是不太大的圓鈍形異物，可用爪鉗、網(wǎng)籃。
5、而對(duì)于難取的異物及有風(fēng)險(xiǎn)的異物，我們建議：
①將鋒利異物的邊緣與黏膜隔離：用胃鏡外套管、自制的內(nèi)鏡前端保護(hù)套（如透明帽）包裹鋒利異物。
②盡可能使管腔擴(kuò)大:充氣使管腔擴(kuò)張時(shí)向外牽拉異物，不易損傷管腔。為便于操作，也可將嵌頓于食管下段的異物小心地推向胃內(nèi)，以方便鉗取。
③盡量縮小異物橫徑：可用膽道碎石器將異物斷成若干部分。
6、將長(zhǎng)條形異物拉出食管時(shí)，應(yīng)讓助手將患者的頭后仰，頸部盡可能拉直，否則異物容易卡在咽喉部。已有嵌頓的異物，是否能摘除，應(yīng)首先排除穿透?jìng)按蟮膭?dòng)脈，其次排除急性穿孔后，方可進(jìn)行操作，仔細(xì)觀察試取，切不可貿(mào)然夾取。有時(shí)異物卡在咽喉部拉不出來(lái)，可請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師用硬式食管鏡及硬式鉗幫助取出。異物成功取出以后，最好再進(jìn)入胃內(nèi)觀察一次，觀察有無(wú)出血、損傷等，觀察有否遺漏了其他疾病。最后將胃內(nèi)所注的空氣抽出，減輕胃脹等不適。
總之，上消化道異物是一名消化科醫(yī)生的必備本領(lǐng)，需要膽大心細(xì)，事先做好評(píng)估，過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況靈活采取策略，事后嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，保證異物取出順利。
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