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[本文提要]
1例因黃疸住院治療的新生兒，卻意外發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。引出腹部腫塊的話題。結(jié)合病例，討論新生兒腹部腫塊的診斷思路。

腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及到的異常包塊或其它輔助檢查發(fā)現(xiàn)的腹部異常腫塊，可由多種疾病而引起。新生兒腹部腫塊多與先天因素和胚胎因素有關(guān)。嬰幼兒腹壁肌肉尚未發(fā)育成熟，腹肌沒有足夠力量承擔(dān)臟器重量，下腹部會比較突出看起來鼓鼓的,常被形象地稱之為“青蛙腹”?！扒嗤芨埂笔呛⒆映砷L中的特有表現(xiàn)。腹部腫塊很容易被“青蛙腹”掩蓋，極易誤診和延誤治療。

下面是1例因黃疸住院治療的新生兒，卻意外發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。現(xiàn)結(jié)合病例，討論新生兒腹部腫塊的診斷思路。

[病例分享]

患兒，男，生后7天，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染5天入院。患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，產(chǎn)時無窒息，出生體重3.5kg。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。生后2天發(fā)現(xiàn)面部皮膚黃染，且逐漸加重，未予特別處理。***就診，以“高膽紅素血癥”收入院治療。發(fā)病以來，無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉史，無白陶土樣大便史。吃奶可，夜間睡眠可，小便無異常。

個人史、既往史及家族史無特殊。

入院查體：
T：36.5℃，P：120次/分，R：40次/分，Wt：3.4Kg，男性患兒，新生兒貌，發(fā)育正常，神志清，精神尚可，查體欠合作。全身皮膚粘膜黃染，未見皮疹及出血點，皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。前囟平軟，張力中等，頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射正常。鼻腔通氣可，未見分泌物。耳廓無畸形，外耳道無異常及分泌物?？诖郊t潤，牙齦無充血，咽部無充血，懸雍垂居中。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。心、肺（-）。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，臍帶未脫，干燥，臍輪不高，臍窩內(nèi)未見炎性分泌物。未及包塊，腸鳴音活躍。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，肌張力可。吸吮、擁抱反射正常。

輔助檢查：
肝功總膽紅素及間接膽紅素高，ALP、GGT、GPT無異常；經(jīng)皮測黃疸（TDB）：額部18.1mg/dl、左頰12.6mg/dl、右頰12.9mg/dl、上胸部13.5mg/dl。

入院后給予完善檢查，輸液、還原型谷胱甘肽保肝、藍光照射退黃等處理。血常規(guī)：WBC:10.0×10^9/LN:23.10%L62.10%,Hb:178g/LRBC4.85×10^12/L,PLT261×10^9/L；CRP1.72mg/l；血型AB;血糖6.70mmol/L。腹部彩超：肝臟形態(tài)可，被摸光整。實質(zhì)回聲未見異常，肝內(nèi)血管走行未見異常，肝內(nèi)膽管未見擴張，胰腺因腸脹氣干擾探測不清。膽囊壁規(guī)則，內(nèi)透聲可。脾不大，測厚約1.7cm，實質(zhì)回聲未見異常。于肝腎間隙、腎上腺區(qū)域探及范圍約3.5x2.4x2.7cm的實性回聲包塊檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊，有包膜，邊界清，回聲尚均勻，血流信號不明顯。雙腎大小范圍約4.7x2.4x2.7cm（右腎）、5.2x2.6x2.7cm（左腎），被摸光滑，實質(zhì)回聲未見異常，**系統(tǒng)無分離。

后記：
科內(nèi)討論，限于醫(yī)院條件，本例很難明確診斷。與其父母溝通交流后，轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步診斷與治療。

[討論]

腹部腫塊是臨床中常見的體征，也是患者就醫(yī)的常見原因之一。本例因新生兒患者，因黃疸就診住院，入院后腹部彩超意外發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，臨床癥狀體征缺乏，診斷十分困難。腹部腫塊為許多疾病的一個表現(xiàn)，絕大部分腹部腫塊需要外科干預(yù)治療，但是，在治療方案確定前，必須盡可能明確腫塊的來源和性質(zhì)。腹部腫塊的診斷和鑒別診斷必須遵循以下臨床思維。

一、診斷程序

首先要明確是真性腫塊還是假性腫塊？不能將臨床上一些正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理現(xiàn)象誤認為腹部腫塊。

其次要明確腫塊的來源與部位。分清腫塊來源于腹壁、腹腔內(nèi)、還是腹膜后？腫塊在腹部所在的具體部位。確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個部位的腫塊多來源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源于肝臟、膽囊或肝曲結(jié)腸。腹中線的包塊可能為白線疝，容易誤診為腹壁脂肪瘤。腸管分布區(qū)的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內(nèi)腫物。如果不伴有梗阻，多來源于腸系膜、大網(wǎng)膜或腹膜后臟器。腹股溝區(qū)囊實性腫塊，需警惕腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤^[1]。右下腹腫塊，應(yīng)想到乙狀結(jié)腸壁漿肌層缺損的可能。許芝林等報道^[2]一例生后3天的新生兒，腹部超聲見有下腹腫塊，約3.0cmx208cm，上方可見液體往返運動。進一步鋇餐灌腸造影可見15cm長結(jié)腸，直徑約1.5cm，之后鋇劑外溢明顯。剖腹探查手術(shù)顯示距腹膜反折15cm處乙狀結(jié)腸腸壁漿肌層缺損，該處腸腔內(nèi)有一3.0cmx3.0cm的糞塊導(dǎo)致腸腔完全堵塞，漿肌層缺損處外突，與右下腹部壁發(fā)生粘連固定形成局部炎性包塊。

最后要明確腫塊的性質(zhì)。要明確腫塊的性質(zhì)，就必須要詳細地詢問病史，仔細的體格檢查和必要的輔助檢查。新生兒查體觸到腹部腫塊時，參考文獻報道，須注意如下幾個方面^[3]：

①腫塊的大?。涸谀氈車|到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。單發(fā)巨大的包塊多發(fā)生在卵巢、腎臟、肝、胰腺等器官，以囊腫為多。重度腎積水患者一側(cè)包塊感明顯，常繼發(fā)于腎盂輸尿管連接部梗阻。新生兒腎積水臨床上并不少見；先天性腎畸形：在無并發(fā)癥時很少有癥狀。新生兒也需注意。腸系膜囊腫和大網(wǎng)膜囊腫也表現(xiàn)為巨大囊腫。如腫塊多發(fā)，大小不一，即考慮腹腔惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌的可能，新生兒罕見。新生兒腫瘤是一類非常特殊的群體，約12%的新生兒腹部腫塊為腫瘤。新生兒最常見的腹部腫瘤包括:神經(jīng)母細胞瘤、中胚層腎瘤、骶尾部畸胎瘤。較少見的腫瘤包括：胃畸胎瘤、平滑肌肉瘤、肝腫瘤。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。

②腫塊的形態(tài)，包括腫塊的輪廓是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。圓形表面光滑的腫塊，以囊腫為多，形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，質(zhì)地硬，多為惡性腫瘤。觸及條索狀腫塊，短時間內(nèi)形態(tài)多變者，多為腸套疊或腸道蛔蟲。超聲圖像顯示橫切面“靶環(huán)”征或縱切面“套筒”征，基本可診斷腸套疊。但新生兒少見。

③腫塊的質(zhì)地：腫塊質(zhì)地柔軟，囊性感，多見于囊腫，膿腫。質(zhì)地硬多見于腫瘤、炎性或結(jié)核性腫塊。

④有無壓痛：炎性包塊有明顯壓痛感，如消化道炎癥導(dǎo)致的粘連團塊，梅克爾憩室炎或者腸重復(fù)畸形等，新生兒闌尾炎是少見原因。

⑤移動度：腫塊隨呼吸移動，提示來源于肝膽、脾、腎和橫結(jié)腸。腫塊可用手推動，多見于大網(wǎng)膜、腸系膜和小腸。移動度大，帶蒂，為游走脾和游走腎。腹膜后腫塊，由于位置深在，相對固定，不易推動。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動。

⑥有無搏動：在腹部捫及搏動性膨脹性腫塊，為腹主動脈瘤。超聲在血管疾病診斷上非常明確、迅速。尚需注意是否存在腹壁血腫的可能。

⑦伴隨癥狀：臨床合并低位腸梗阻者，注意有無盆腔和骶前占位病變存在。超聲檢查有助于診斷。

二、鑒別診斷

新生兒腹部腫塊的常見疾病如下。

1、肝母細胞瘤^[4]新生兒期發(fā)病者瘤體一般較大，表現(xiàn)為肝臟不對稱增大，有時能夠觸及明確腫塊。超聲檢查表現(xiàn)：肝腫大，肝被膜有局限性隆起，肝內(nèi)見圓形、橢圓形邊界清晰之團塊回聲，單個或大小不等的多個融合成團，若伴壞死出血可見液性暗區(qū)，瘤體內(nèi)含鈣化灶則可見強回聲團伴聲影，彩色多普勒檢查腫塊的周邊及腫瘤內(nèi)部可見豐富的血流束，脈沖多普勒檢測以動脈血流為主。CT及增強掃描可明確病變范圍和性質(zhì)。血清AFP檢測異常升高。

2、先天性膽總管囊腫常見的小兒膽道畸形之一，由于先天性胰膽合流異常、膽管壁先天薄弱或膽總管末端神經(jīng)結(jié)構(gòu)不正常，影響膽汁排泄，使膽總管內(nèi)壓升高進而擴張肥大形成囊腫。臨床常表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、右上腹腫塊，伴急性梗阻時可發(fā)生黃疸，炎癥甚至穿孔時有發(fā)熱、腹膜炎等。超聲檢查膽總管部位囊性包塊，近端與肝管相通，合并感染時囊壁增厚、不光滑、囊內(nèi)透聲差、其內(nèi)可見高回聲光點及絮狀物漂移，合并結(jié)石則囊腫內(nèi)顯示強回聲光團伴聲影。胰膽管造影（MRCP）可以確診。

3、重度腎積水多因先天性輸尿管畸形、狹窄、閉鎖等原因所致。影像學(xué)檢查示腎外形極度增大，失去正常形態(tài)，腎被膜完整光滑，腎皮質(zhì)變薄為1~3mm，腎內(nèi)呈巨大無回聲暗區(qū)，其內(nèi)見規(guī)整的條狀分隔。

4、腎母細胞瘤^[5]小兒泌尿系惡性腫瘤的首位，單側(cè)多見，可發(fā)生于腎的任何部位。腹部腫塊為最常見癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，30%左右患兒有血尿，偶有低熱及腹痛。超聲表現(xiàn)：腎母細胞瘤位于腎內(nèi),患腎形態(tài)失常,僅見殘存杯口狀的腎上極或腎下極,或呈月芽形，腫瘤多呈類圓形，被膜光滑完整，邊界清晰，瘤內(nèi)回聲呈多樣性，均質(zhì)、實性、強回聲以及不規(guī)則無回聲等。CT、MRI、IVP等可以確定腫瘤的來源、毗鄰關(guān)系、破壞程度以及大小等。

5、神經(jīng)母細胞瘤為小兒常見的惡性腫瘤，發(fā)病僅次于白血病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占小兒惡性腫瘤的8%^[6]。源于交感神經(jīng)節(jié)細胞，多數(shù)腫瘤在腎上腺髓質(zhì)內(nèi)，其余在腹膜后或后縱隔脊柱旁交感神經(jīng)鏈。臨床表現(xiàn)常為偶然發(fā)現(xiàn)的腹部包塊增大迅速但無明顯疼痛，腫瘤位置較固定，質(zhì)地堅硬，表面有多結(jié)節(jié)。超聲表現(xiàn)：腹膜后或脊柱兩旁腫塊，其內(nèi)部回聲為非均質(zhì)或基本均質(zhì)強回聲，腎臟推移但結(jié)構(gòu)正常。尿高香草酸和香草扁桃酸檢測和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢測具有重要診斷意義，CT、MRI、PET等檢查均可達到術(shù)前明確診斷。

6、先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生癥是類固醇激素合成過程中最嚴重和最罕見的一種遺傳病,臨床呈現(xiàn)失鹽、腎上腺皮質(zhì)功能減退、男性假兩性畸形和女特性幼稚等表現(xiàn)^[7]。本例無上述特征，可以排除。新生兒腎上腺腫塊臨床少見，主要包括良、惡性腫瘤即血腫等病變^[8]。B超及CT等影像學(xué)檢查對于新生兒腎上腺腫塊的診斷與鑒別診斷有重要意義。對于鑒別困難的腎上腺腫塊可隨訪觀察1個月,并不影響腫瘤患兒的治療效果及預(yù)后^[8]。

8、其他少見原因還包括胎糞性腹膜炎炎性包塊形成，X線攝片見到腹腔內(nèi)鈣化斑是特異表現(xiàn)；腸套疊時腸管套疊形成的臘腸樣腫塊，超聲像顯示橫切面“靶環(huán)”征或縱切面“套筒”征可做出診斷。此外畸胎瘤、腸重復(fù)畸形、先天性腸系膜囊腫、大網(wǎng)膜囊腫等也是腹部腫塊成因，需加以注意。

總之，臨床醫(yī)學(xué)是一門模糊科學(xué)，不是非0即1，看看輔助檢查就能明確。尚需綜合臨床多個方面的信息來確定。新生兒腹部腫塊多與先天因素和胚胎因素有關(guān)。除發(fā)育畸形、炎癥外，腫瘤因素也不可忽視。新生兒腫瘤是一類非常特殊的群體，其往往具有獨特的病因及臨床表現(xiàn)，與之相應(yīng)的也需要特殊的治療方式^[4]。診斷困難時，需要B超與CT聯(lián)合檢查，必要時腹部增強CT檢查能夠確定腫塊的部位,大小,與周圍臟器的關(guān)系。以便制定下一步合理治療方案。

參考文獻

[1]徐小華，金中高.腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的多層螺旋CT診斷.浙江實用醫(yī)學(xué),2016,21(6):425-427
[2]許芝林，王強，趙錚，等.新生兒腹脹、嘔吐、右下腹炎性包塊.臨床小兒外科雜志，2010,9（1）:60；66
[3]侯永山.腹部包塊的臨床診斷.中外健康文摘,2011,8(1):146-147
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[5]呂連菊，劉艷娟.新生兒腎母細胞瘤一例.中華新生兒科雜志,2009,24(3):164-164
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[7]李世芹,楊慧翠,陳臨琪,等.類脂性腎上腺皮質(zhì)增生癥1例.實用兒科臨床雜志，2010,25(5):353-353
[8]姚偉，李凱，肖現(xiàn)民，等.新生兒腎上腺腫塊的鑒別診斷及治療.中華小兒外科雜志,2012,33(2):100-104