移植術(shù)后糖尿?。―M)是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)病率為14% ~47%,隨著肝移植生存期的日益延長(zhǎng),PTDM已成為影響移植預(yù)后的重要因素。
PTDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《移植后糖尿病國(guó)際共識(shí)指南》即:2次空腹血糖>7.0 mmo1]L或隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查,2h血糖>11.1 mmol/L。
58例診斷為PTDM的患者中,男57例,女1例,年齡36~60歲,所有患者在2003年10月至2008年6月期間在院接受肝移植且術(shù)后規(guī)律隨訪超過(guò)3個(gè)月,術(shù)前均排除糖尿病史。術(shù)前原發(fā)病均為乙型肝炎相關(guān)性良性終末期肝病,其中亞急性肝衰竭1例,慢性重型乙型肝炎34例,肝硬化23例。免疫抑制方案:肝移植手術(shù)按常規(guī),術(shù)后早期常規(guī)給予他克莫司(FK506)或環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合激素的免疫抑制方案,術(shù)中門靜脈開(kāi)放時(shí)應(yīng)用甲潑尼龍500mg或1000mg,術(shù)后第1天用量為500mg/d,逐日遞減40mg,
術(shù)后第8天開(kāi)始改為口服強(qiáng)的松8mg/d,維持使用半年后改為4mg/d,1年后完全撤除激素。
PTDM使移植受者生存率及移植物存活率下降,感染、心血管病等患病率及死亡率增加。臨床癥狀多不典型,本組僅6例(10.3%)發(fā)病時(shí)有“三多一少”的癥狀,僅在常規(guī)生化檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高。因此,術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血糖十分重要,有利于PTDM的早期發(fā)現(xiàn)。
PTDM是與免疫抑制劑相關(guān)的疾病,其中糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CsA、FK506)是目前研究較多的。肝移植術(shù)后使用激素盡管能較好預(yù)防排斥反應(yīng),但可能是術(shù)后早期PTDM的主要誘發(fā)因素,激素致PTDM的機(jī)制可能是通過(guò)糖原異生和外周胰島素抵抗,還能直接抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素等因素圈。
在腎臟、肝臟和心臟移植受者中減量使用糖皮質(zhì)激素的方案是安全的凹,有報(bào)道完全撤除激素的免疫抑制方案中,PTDM的發(fā)病率明顯降f q。我們研究發(fā)現(xiàn)15例使用激素的PTDM患者在激素減量或停用后,PTDM好轉(zhuǎn),無(wú)患者發(fā)生排斥反應(yīng),因此即使是小劑量的激素仍然可能是PTDM早發(fā)的危險(xiǎn)因素,縮短激素的使用時(shí)間是預(yù)防PTDM的有效措施。
肝移植患者術(shù)后應(yīng)密切隨訪血糖水平,一旦確診PTDM,應(yīng)及時(shí)糾正糖代謝紊亂。對(duì)PTDM患者的治療重點(diǎn)是改變其免疫抑制方案,首先考慮使用不含糖皮質(zhì)激素的方案,其次要減低鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量,或考慮換用基于麥考酚酸衍生物或增殖信號(hào)抑制劑的方案。除此之外,PTDM治療與2型糖尿病類似,目前大多數(shù)用來(lái)治療2型糖尿病的藥物都可用于移植后的患者,但對(duì)患者降低血糖治療的同時(shí)要保護(hù)肝功能,盡量避免使用對(duì)其有潛在損害的藥物。
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