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    對話人：中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記 饒克勤 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理 吳 明

    一問：試點(diǎn)城市改革有何進(jìn)展

    記者：到目前為止，國家層面的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市達(dá)到了17個(gè)，這些城市是如何確定的？

    饒克勤：2009年，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》的要求，各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1—2個(gè)城市（城區(qū)）作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。

    國家在各地試點(diǎn)城市范圍內(nèi)，選出16個(gè)有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。北京市是去年主動(dòng)申請成為國家試點(diǎn)的，成為第十七個(gè)試點(diǎn)城市。

    記者：吳明老師參與了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的有關(guān)調(diào)查和研究。就您目前了解的情況來看，有沒有一些改革的共性經(jīng)驗(yàn)值得推廣？

    吳明：試點(diǎn)城市在規(guī)劃布局、管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、支付制度、內(nèi)部管理、改善服務(wù)、支援基層和鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)方面展開全面探索。各地以強(qiáng)化服務(wù)為抓手，推行了一批見效快、易操作的改革措施。

    比如，一些城市在二三級醫(yī)院大力推行預(yù)約診療、分時(shí)段就診和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，開展臨床路徑和電子病歷試點(diǎn)。

    北京部分醫(yī)院預(yù)約就診率達(dá)到40%左右。深圳、昆明、洛陽、北京等城市先后開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。鞍山、鎮(zhèn)江、蕪湖等城市組建各具特色的醫(yī)療集團(tuán)，上海、北京等城市探索建立醫(yī)療聯(lián)合體。

    每個(gè)地方都有自己的特色。實(shí)際上，每個(gè)城市的改革都是在國家定的大框架下進(jìn)行的，但因?yàn)楦鞯貙?shí)際情況不一樣，改革的基礎(chǔ)不一樣，改革針對的主要問題不一樣，改革的重點(diǎn)和步驟也不一樣。

    從目前情況來看，各試點(diǎn)城市**公立醫(yī)院的投入都比改革以前增加了很多，而且很多試點(diǎn)城市都是多項(xiàng)改革一起進(jìn)行，只是不同城市改革的重點(diǎn)各有側(cè)重。

    目前正在總結(jié)這些試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)，但由于改革的復(fù)雜性，很多改革措施需要一定的條件才能夠推進(jìn)。由于各地區(qū)情況不同，現(xiàn)在還很難說某個(gè)試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)?zāi)苤苯油茝V到全國，需要進(jìn)一步的研究。

    二問：與縣醫(yī)院改革有何關(guān)系

    記者：今年公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)是縣級醫(yī)院，如何理解大中城市與縣級城市在公立醫(yī)院改革上的關(guān)系？

    饒克勤：重點(diǎn)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革，理由有三：

    一是如今的大型醫(yī)院人滿為患，節(jié)假日里患者比超市的人還多。如果能把90%以上的患者留在縣里就醫(yī)，將大大改善看病難的現(xiàn)狀，也為城市公立醫(yī)院改革提供經(jīng)驗(yàn)，將有助于推進(jìn)城市的公立醫(yī)院改革；

    二是縣級公立醫(yī)院改革的空間較大?？h級醫(yī)院的管理比較單純，部門協(xié)調(diào)問題較少，執(zhí)行力強(qiáng)，改革難度小。同時(shí)通過加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、人才隊(duì)伍培養(yǎng)、進(jìn)行醫(yī)保配套改革等，能夠較快地提升服務(wù)能力；

    三是新農(nóng)合也由衛(wèi)生行政部門管理，一手托起需方和供方兩家，政策銜接比較容易。

    吳明：縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，管理對象相對單一，新農(nóng)合由衛(wèi)生局管，而且在縣一級，**各部門相對容易協(xié)調(diào)。從衛(wèi)生行政部門來說，推動(dòng)改革會(huì)比較容易一些。

    記者：也就是說，縣級醫(yī)院改革的同時(shí)，試點(diǎn)城市也要推進(jìn)改革？

    饒克勤：在全國推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革的同時(shí)，17個(gè)試點(diǎn)城市也要同步推進(jìn)改革。目前主要是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式改革等制度方面進(jìn)行試點(diǎn)。

    比如，北京友誼醫(yī)院試點(diǎn)取消藥品加成，采用按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。這些制度性改革可做一些鋪墊，使重點(diǎn)體制機(jī)制改革更順利進(jìn)行。

    吳明：縣級醫(yī)院改革和試點(diǎn)城市公立醫(yī)院改革并不沖突，很多試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革把縣級醫(yī)院也納入其中，作為服務(wù)體系改革的一部分，推動(dòng)了縣級醫(yī)院的改革。從一定程度上說，這兩者改革經(jīng)驗(yàn)可以互相借鑒。

    三問：醫(yī)務(wù)人員是否有積極性

    記者：公立醫(yī)院改革是否成功，醫(yī)務(wù)人員是否積極參與是個(gè)關(guān)鍵，怎樣保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性？

    饒克勤：取消藥品加成會(huì)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的奶酪。長期以來，以藥補(bǔ)醫(yī)成為醫(yī)院和醫(yī)生的收入來源，靠藥品加成改善收入待遇。因此，在現(xiàn)行的體制下，取消加成必然引起醫(yī)院、醫(yī)生的強(qiáng)烈反響。取消加成后要有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

    一是增加**投入，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中已經(jīng)有所明確。但是投入應(yīng)占醫(yī)院收入中多少比例，每所醫(yī)院都不一樣，仍需探索。

    二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。目前的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)務(wù)人員靠賣藥獲取收入，這種現(xiàn)象不合理。但是由于醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本難以量化，調(diào)整起來難度較大。

    北京試探性地設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷其中的大部分。北京此舉旨在通過幾家醫(yī)院的試點(diǎn)，掌握更全面情況，方便未來更好地建立新的補(bǔ)償機(jī)制。

    將來，醫(yī)務(wù)人員的大部分收入將會(huì)從醫(yī)保中來，醫(yī)保發(fā)揮第三方付費(fèi)機(jī)制的控制作用，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行大部分付費(fèi)，也對醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管。

    吳明：取消藥品加成的改革必然是一項(xiàng)綜合的改革。公立醫(yī)院改革的目標(biāo)之一就需要統(tǒng)籌推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、采購機(jī)制等方面的綜合改革。

    如果補(bǔ)償不到位，不能給醫(yī)院生存和發(fā)展的良好經(jīng)濟(jì)支持，破除以藥補(bǔ)醫(yī)制度就不容易得到推行；醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不到位，醫(yī)務(wù)人員的積極性就難以調(diào)動(dòng)，百姓就難以享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

    因此，取消藥品加成的改革需要其它相應(yīng)的配套改革同步推進(jìn)，才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。