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楊杰孚:AMI合并惡性室性心律失常的急診處理心在線 2015-09-21 發(fā)表評論 分享
?急性心肌梗死(AMI)繼發(fā)的惡性心律失常起病急、進展快,是心臟性猝死的高危因素,必須給予急診處理。在中華醫(yī)學會第十七次全國心血管大會暨第九屆東方心臟病學會議上,北京醫(yī)院楊杰孚教授針對具體的治療措施進行了較為詳細的闡述,以下是本次報告的重點總結。
一、惡性室性心律失常的定義
具備以下任何一項便可診斷為惡性室性心律失常:
1.心室率>230次/分的單形性持續(xù)性室速。
2.心室率逐漸增加的室速,有發(fā)展為室顫的可能。
3.室速伴血流動力學不穩(wěn)定。
4.多形性室速,包括尖端扭轉性室速。
5.特發(fā)性室顫/室撲。
二、AMI合并室性心律失常的治療策略
AMI合并室性心律失常首先需要區(qū)分是再灌注心律失常還是缺血性心律失常,因兩者的處理策略完全不同,前者預后多良好,大多數(shù)不需特殊處理,而后者預后不良,需給予及時處理。
1.處理原則
一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常,必須迅速終止,否則容易誘發(fā)猝死,同時應做好氣管插管及心肺復蘇的準備。
首先需評價患者的血流動力學情況,若心律≧150次/分,血流動力學穩(wěn)定,可給予藥物治療;若血流動力學不穩(wěn)定,出現(xiàn)低血壓,應盡快給予同步電復律。對于血流動力學穩(wěn)定,QRS<0.12s的患者,可使用腺苷進行治療;QRS≧0.12s的患者,可使用腺苷鑒別室上速和室速。
2.糾正誘發(fā)因素
患者因惡心嘔吐、攝入減少、心肌缺血壞死等原因可引起電解質紊亂(以低血鉀和低血鎂最為常見),誘發(fā)或加重心律失常。
當?shù)脱浐喜乐厥倚孕穆墒Сr,應補充相對高濃度的鉀劑(0.6%——0.9%),并從中心靜脈給藥,以減少對血管的損傷。不主張常規(guī)使用鎂劑,尖端扭轉性室速除外。
3.抗心律失常藥物的選擇
臨床中可用的抗心律失常藥物不多,因多數(shù)藥物不能改善預后,故在長期治療中的地位所有下降,而在急性心律失常的治療中仍占有重要位置。臨床時應權衡利弊,合理選用。對于危及生命的心律失常,應將有效性放在首位;而不危及生命的,藥物安全性更為重要。
目前Ⅰa類抗心律失常藥物(奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等)和Ⅰc類(氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮)藥物因增加死亡率,已不推薦使用;Ⅰb類藥物(美西律、苯妥英鈉、利多卡因等)為Ⅱ類推薦。Ⅱ類藥物β受體阻滯劑(**、美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等)臨床使用較為廣泛,可常規(guī)使用。Ⅲ類藥物(胺碘酮、索他洛爾)療效最佳,但有研究發(fā)現(xiàn),其并不能改善遠期生存率。
三、惡性室性快速性心律失常的急診處理
1.單形性持續(xù)性室速
(1)血流動力學穩(wěn)定
血流動力學穩(wěn)定的單形性持續(xù)性室速首選β受體阻滯劑、可達龍、利多卡因。若藥物治療無效,考慮電復律。同時應注意糾正誘發(fā)因素及治療原發(fā)?。ㄈ缧募∪毖?。
無論是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療,對AMI無禁忌證的患者都應立即給予β受體阻滯劑口服治療。
也可選用胺碘酮負荷劑量+靜脈滴注維持。靜脈負荷:首劑150mg,用5%葡萄糖液稀釋,10min注入。10——15min后可再次給予150mg.靜脈維持:1mg/min,維持6h,隨后以0.5mg/min維持18h.24h內用量一般為1200mg,最高不超過2000mg.靜脈使用不宜超過3——4天。
(2)血流動力學不穩(wěn)定
血流動力學不穩(wěn)定的單形性室速,首選除顫。之后或同時給予胺碘酮300mg(或5mg/kg)靜脈注射(用5%葡萄糖液稀釋,快速推注),然后再次除顫。如仍無效可于10——15min后重復追加胺碘酮150mg(或2.5g/kg),用法同前。室顫轉復后,在初始6h內以1mg/min的速度給藥,隨后18h以0.5mg/min給藥。
2.多形性室速
(1)尖端扭轉性室速
尖端扭轉性室速的心電圖改變具有3大特征:①發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位連續(xù)扭轉而呈周期性改變;②常見QT間期延長>0.5s,U波顯著;③常見R-on-T現(xiàn)象。
治療時首先要停用一切可引起QT間期延長的藥物;靜脈補鎂:1——2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注,以后2g/100——250ml液體靜脈滴注;靜脈補鉀至4.5——5.0mmol/L;心動過緩者可用臨時起搏(起搏頻率超過90次/分);可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心律,縮短QT間期。利多卡因可作為一線用藥,但胺碘酮禁忌使用。
(2)不伴有QT延長的多形性室速
缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因,其他情況可用胺碘酮或利多卡因。注意觀察病情變化,當血流動力學不穩(wěn)定時,及時考慮電轉復。
3.室顫和無脈搏室速
首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮,利多卡因可作為二線用藥。若為扭轉性室速,考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。
4.心梗后室速/室顫風暴
是指24h內自發(fā)的室速/室顫≧3次,并需要緊急治療的臨床癥候群。處理時首先要糾正誘因,如血運重建、補鉀、維持酸堿平衡等,并加強病因治療。在室速風暴發(fā)作期,必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律。β受體阻滯劑聯(lián)合胺碘酮是目前最為有效的藥物治療方案,β受體阻滯劑可用至患者所能耐受的最大劑量。
四、抗心律失常藥物的聯(lián)合使用
1.原則
首先需治療基礎疾病和糾正誘發(fā)因素,在電復律之前一般只用一種抗心律失常藥,當一種抗心律失常藥物無效后,應考慮電復律。只有頑固的、反復發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。
2.聯(lián)合方案
(1)靜脈胺碘酮聯(lián)合利多卡因,前者延長QT間期,而后者縮短QT間期,聯(lián)合使用時不必特別考慮減少每種藥物的劑量。
(2)頑固性室性心律失常往往并發(fā)冠心病,患者交感神經高度興奮,聯(lián)合β受體阻滯劑效果較好。
(3)口服藥物中,胺碘酮與β受體阻滯劑聯(lián)合使用較為常見。此外,靜脈胺碘酮還可與艾司洛爾或美托洛爾聯(lián)合使用。
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