食管胃靜脈曲張出血的診治建議
《食管胃靜脈曲張出血的診治建議》內(nèi)容簡介：
本指南的建議提供了對靜脈曲張與曲張破裂出血患者治療的數(shù)據(jù)支持方法，建立依據(jù)如下：（1）正式回顧和分析近期發(fā)表的關(guān)于該主題的研究文獻（Medline搜索）；（2）領(lǐng)域?qū)＜覀兊哪承h意見（3）美國醫(yī)師協(xié)會使用的健康行為評估及預實踐指導手冊1；（4）某些政策方針，包括美國肝病研究協(xié)會關(guān)于發(fā)展使用實踐指南的政策聲明和美國胃腸病學協(xié)會關(guān)于醫(yī)療實踐指南的政策聲明2；（5）筆者多年來治療肝硬化和靜脈曲張患者的經(jīng)驗。
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靜脈曲張破裂出血每年的發(fā)生率為5%-15%,出血最重要的預測因素是曲張靜脈的大小，伴隨大的靜脈曲張患者的首次破裂出血風險也是最高的（15%每年）。29其他的預測出血因素是失代償性肝硬化（Child B/C）和內(nèi)鏡出現(xiàn)紅色征。雖然食管靜脈曲張破裂出血有達40%的患者可以自發(fā)止血，而且盡管近十年治療方法有了改進，但是仍然有至少20%的6周內(nèi)死亡率。30-32對比于更低的壓力，HVPG>20mmHg（靜脈曲張破裂出血24小時呢內(nèi)測量）的患者被認為有著更高的早期再出血（控制出血后一周內(nèi)再出血）或者無法控制出血（83%vs.29%）的風險和更高的1年內(nèi)死亡率（64%vs.20%）。33,34有大約60%的未治療患者發(fā)生遲發(fā)再出血，大部分發(fā)生在出血的1-2年內(nèi)。35,36
曲張靜脈血管壁緊張度可能是決定曲張靜脈破裂的主要因素。血管管徑是血管緊張度的決定因素之一。在相同壓力下，管徑大的血管有可能破裂而管徑小血管有可能不破裂。37除了血管管徑，另一個決定血管管壁緊張度的因素是和HVPG相關(guān)的曲張靜脈內(nèi)壓力。因此，HVPG的減少將導致血管管壁緊張度的下降，從而減少了破裂的風險。實際上，當HVPG減少至<12mmHg時，靜脈曲張破裂出血就不會發(fā)生。17,20當HVPG較基線下降大于20%,那么再出血的風險就會顯著地下降。18HVPG降低至<12mmHg以下或者低于基線至少20%的患者不僅僅有著更低的概率發(fā)生靜脈曲張再出血，而且有著更低的風險發(fā)生腹水，自發(fā)性腹膜炎和死亡。
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