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     奧蘭多——SSRIs類藥物真的對(duì)晚年焦慮障礙有效嗎？

    “我個(gè)人認(rèn)為，‘是的，有一些效果。’但在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及我自己的臨床經(jīng)驗(yàn)中，效果都是有限的。很多人會(huì)受益，但能夠得到他們所需要的巨大受益的人并不多，最多可能只有40%.”華盛頓大學(xué)的Eric J. Lenze醫(yī)生在2014年美國(guó)老年精神病學(xué)學(xué)會(huì)（AAGP）年會(huì)中指出。

    他有資格這樣說。目前共有三項(xiàng)確立SSRIs治療晚年廣泛性焦慮障礙（GAD）地位的隨機(jī)對(duì)照研究，他是其中兩項(xiàng)的主要研究者，有一項(xiàng)涉及艾司西酞普蘭的研究還是迄今為止規(guī)模最大的相關(guān)研究。

    對(duì)于SSRIs單藥治療并不能充分緩解焦慮癥狀的患者而言，聯(lián)用認(rèn)知行為療法（CBT）是個(gè)不錯(cuò)的選擇。在一項(xiàng)納入了73名老年GAD患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，Lenze及其合作者發(fā)現(xiàn)，在為期12周的“引導(dǎo)期”（lead-in phase）內(nèi)進(jìn)行開放標(biāo)簽的艾司西酞普蘭治療后，賓州憂慮問卷的得分狀況提示這些受試者的憂慮癥狀得到了中度的改善；然而如果聯(lián)用CBT,受試者的憂慮癥狀則將得到進(jìn)一步的顯著改善。持續(xù)的艾司西酞普蘭治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，但對(duì)于很多病人而言，CBT使得他們?cè)诓环幍那闆r下長(zhǎng)時(shí)間不復(fù)發(fā)。

    研究所要表達(dá)的概念是，以SSRIs作為治療先鋒有助于減少患者的痛苦及軀體化癥狀，而聯(lián)合CBT則直指憂慮癥狀下的潛在機(jī)制。

    “這一組合看起來很有效，也很有吸引力。CBT具有心理醫(yī)生口中的‘持久’療效：你接受了一療程的CBT,然后走人，但效果還在那里。”

    加州大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，治療晚年焦慮時(shí)，CBT中最有效的單一組分是放松訓(xùn)練。“這一發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)榉潘捎?xùn)練，包括深呼吸、肌肉放松及愉快想象，也是CBT中最簡(jiǎn)單的組分。如果我有時(shí)間，我在門診就可以實(shí)現(xiàn)。如果你的治療方式豐富多彩且層次分明，你的患者必將為此受益。”

    除了被RCT證實(shí)有效的舍曲林、西酞普蘭及艾司西酞普蘭三種藥物以外，其他SSRIs類藥物也在選擇之列。另外，人們對(duì)先前FDA批準(zhǔn)的研究進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，兩種SNRIs藥物，包括文拉法辛和度洛西汀，治療青年及老年GAD患者似乎具有同等療效。

    一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究顯示，普瑞巴林以50mg bid起始，逐漸滴定至100mg tid可有效改善晚年GAD癥狀。還有一項(xiàng)多中心研究顯示，喹硫平控釋片治療老年GAD同樣有效，且所需劑量較治療精神分裂癥時(shí)小得多。然而，這兩種藥物均未被FDA批準(zhǔn)用于治療GAD.

    在治療GAD時(shí)，苯二氮卓類藥物的使用存在爭(zhēng)議：在有效治療劑量以下，該藥可能增加摔倒及認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)，且作用時(shí)間短的藥物并不比作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物安全。然而，Lenze醫(yī)生遺憾地指出，苯二氮卓類藥物被過度廣泛地應(yīng)用于臨床，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    “我有的時(shí)候也用，但使用頻率也就是某些同行的十分之一。很多患者來就診時(shí)，往往已經(jīng)開始服用這類藥物了。我在診治很多病人的時(shí)候都在想一個(gè)關(guān)鍵問題，‘我什么時(shí)候把別人開的這個(gè)藥停了呢’？”

    這也是“開具苯二氮卓類藥物處方之前須三思”位列其晚年焦慮管理原則榜單中的原因。