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    2013年12月，來(lái)自美國(guó)梅奧診所醫(yī)學(xué)中心的Chen博士等在JAMA雜志上發(fā)表了題為“Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial.”的文章，即ROSE研究的研究結(jié)果。研究表明在利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量多巴胺或奈西利肽不能改善急性失代償性患者的充血或腎功能。

    對(duì)此，來(lái)自美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Kumar博士作了一番評(píng)論，Chen博士也作出了回應(yīng)，內(nèi)容均發(fā)表在2014年4月16日的JAMA雜志上。

    Kumar博士的評(píng)論：

    Chen博士等研究了在利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量多巴胺或奈西利肽對(duì)維持或改善急性失代償性患者腎功能的作用（ROSE研究），研究表明該治療方案未帶來(lái)能改善充血和腎功能。盡管該研究進(jìn)一步推進(jìn)了對(duì)急性失代償心衰病理生理的認(rèn)識(shí)，但目前治療尚不能達(dá)到治療目的。同時(shí)ROSE研究中存在著一些問(wèn)題。

    1．未分別研究射血分?jǐn)?shù)保留和射血分?jǐn)?shù)減少心衰的治療效果

    ROSE研究納入患者中有相當(dāng)一部分屬于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者。在亞組分析中，只有射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者對(duì)小劑量多巴胺或奈西利肽產(chǎn)生一定反應(yīng)，而在臨床實(shí)踐和研究中，往往將射血分?jǐn)?shù)減少和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰作為一個(gè)整體來(lái)治療。

    在藥物治療方面，射血分?jǐn)?shù)保留心衰的藥物處方與射血分?jǐn)?shù)減少的相似，但療效甚微。機(jī)制性、觀察性和隨機(jī)研究都表明這兩種心衰類型之間的巨大差異，我們應(yīng)該設(shè)計(jì)針對(duì)不同心衰類型的研究。

    2．胱抑素C作為治療臨床終點(diǎn)

    胱抑素C值基本不受人體肌肉含量影響，這一點(diǎn)對(duì)心衰患者，尤其是老年心衰患者而言尤為重要。因此，胱抑素C可能成為急性心力衰竭的重要生物標(biāo)記物，但將其作為治療終點(diǎn)的評(píng)估指標(biāo)尚有待考究。

    3．重度腎功能不全可能影響心衰治療效果

    ROSE研究納入患者腎臟疾病處于晚期且腎小球?yàn)V過(guò)率較低，這一納入標(biāo)準(zhǔn)可能更符合目前患者的實(shí)際情況。但是，是否正是由于晚期腎臟病本身導(dǎo)致患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)尚不明確。

    Chen博士的回應(yīng)：

    Kumar博士提出了3個(gè)與ROSE研究相關(guān)的問(wèn)題：（1）未來(lái)急性心衰研究是否應(yīng)該將射血分?jǐn)?shù)減少和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰區(qū)分開(kāi)；（2）胱抑素C作為替代終點(diǎn)的關(guān)聯(lián)程度；以及（3）對(duì)心衰治療無(wú)反應(yīng)是否因嚴(yán)重腎功能不全所致。

    ROSE研究中，射血分?jǐn)?shù)保留與射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者對(duì)小劑量多巴胺或奈西利肽的治療反應(yīng)確有差異，射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者經(jīng)治療后血壓下降更明顯，心搏量增加更小，這可能是兩種心衰類型心室血管特性不同所致。我們認(rèn)同Kumar博士的觀點(diǎn)，即未來(lái)針對(duì)急性心衰的治療研究應(yīng)該將射血分?jǐn)?shù)減少和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰區(qū)分開(kāi)。

    胱抑素C是競(jìng)爭(zhēng)性溶酶體半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，其分子量為13-kDa。胱抑素C可以自由濾過(guò)腎小球，而且不受人體肌肉含量影響。相比而言，血肌酐水平受到年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、種族以及性別等因素影響。因此，胱抑素C更適合作為腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估指標(biāo)。

    已有研究報(bào)道胱抑素C及其變化是急性心衰的強(qiáng)有力預(yù)后指標(biāo)，另外，胱抑素C的改變也曾作為心腎綜合征失代償心力衰竭超濾治療研究（N Engl J Med. 2012）的次要終點(diǎn)?？紤]胱抑素C作為腎功能更特異性標(biāo)記物潛在優(yōu)勢(shì)，ROSE研究采用胱抑素C作為研究主要安全終點(diǎn)。

    急性心衰合并腎功能不全患者容易出現(xiàn)充血和腎功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。因此，ROSE研究旨在研究在利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量多巴胺或奈西利肽是否改善急性心衰合并腎功能不全患者的充血和腎功能。

    ROSE研究納入患者至少處于中度腎功能不全階段。但是，亞組分析并未顯示不同腎小球?yàn)V過(guò)率之間治療效果差異，也就意味著對(duì)于急性心衰合并腎功能不全患者，腎功能不全嚴(yán)重程度不影響治療效果。由于ROSE研究未納入腎功能正常心衰患者，因此，對(duì)于小劑量多巴胺或奈西利肽是否有益于這部分患者這一問(wèn)題還不能下定論。