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    典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線(xiàn)健康檢查始被發(fā)現(xiàn)；有些患者以突然咯血才被發(fā)現(xiàn)，但在病程中可追溯到輕微的毒性癥狀。少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)X絲檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎。此外，臨床上還可看到一些患者，特別是老年患者，長(zhǎng)期的慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核。另有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭方始就診。這些說(shuō)明肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多式多樣，尤其在結(jié)核病疫情得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，臨床工作者必須經(jīng)常注意它的不典型表現(xiàn)。

    肺結(jié)核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當(dāng)其臨床或X線(xiàn)表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)生又未作全面分析時(shí)，可錯(cuò)診錯(cuò)治而造成不良后果。下列疾病尤應(yīng)仔細(xì)鑒別。

    肺癌： 中央型肺癌常有痰中帶血，肺門(mén)附近有陰影，與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核相似。周?chē)头伟┏是蛐巍⒎秩~狀塊影，有時(shí)與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無(wú)毒性癥狀，而有**性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線(xiàn)等影像學(xué)檢查，結(jié)核球周?chē)捎行l(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗(yàn)在結(jié)核病多為陽(yáng)性，有時(shí)也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測(cè)定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)診斷結(jié)核病等輔助檢查有時(shí)也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對(duì)于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應(yīng)及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

   肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過(guò)敏性肺炎（嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥）在X線(xiàn)上有肺部炎癥征象，與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核相似。對(duì)這些一時(shí)不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時(shí)間內(nèi)（2－3周）可自行消散；過(guò)敏性肺炎血中嗜酸粒細(xì)胞增多，且肺內(nèi)浸潤(rùn)常呈游走性。細(xì)菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細(xì)菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽(yáng)性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

    肺膿腫：浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應(yīng)注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時(shí)易于慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。

    慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線(xiàn)檢查僅見(jiàn)肺紋理加深或正常；后者X線(xiàn)則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽(yáng)性。

    支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，須與慢纖洞型肺結(jié)核相鑒別。但支氣管擴(kuò)張癥痰結(jié)核菌陰性，X線(xiàn)平片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，支氣管造影檢查可以確診。

    其他發(fā)熱性疾?。?/strong>傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤和結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似之處。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，易于急性粟粒型結(jié)核病混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、玫瑰疹；血清傷寒凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血、尿和糞傷寒桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。敗血癥起病急，有寒戰(zhàn)及弛張熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多，而又無(wú)局限于某一系統(tǒng)的傾向，有新近皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史。皮膚粘膜常見(jiàn)瘀點(diǎn)，可有遷徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾腫大，起病數(shù)周后X線(xiàn)胸片出現(xiàn)有特征性異常表現(xiàn)。有時(shí)血象、骨髓涂片和X線(xiàn)胸片隨訪(fǎng)有助于明確診斷。成人支氣管淋巴結(jié)結(jié)核有發(fā)熱和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)須與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。結(jié)核病人結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展比較迅速，常有肝脾和淺表淋巴結(jié)腫大，活組織檢查可以確診。結(jié)節(jié)病多不發(fā)熱，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)多呈陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測(cè)定陽(yáng)性。用糖皮質(zhì)激素治療有效，抗原皮膚試驗(yàn)（Kveim試驗(yàn)）和活組織檢查有助于確診。