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    一日診治暇余有學生問曰：老師看病又快又準，我們都跟不上思考，處方已經(jīng)出來，這里有什么秘訣和竅門？答曰：哪里有什么訣竅。不過是一巧法罷了。

    你們在學校學的辨證施治方法是八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，這些辨證都有一個共同特點，分步驟，走過程，一步步得出結(jié)論，故需要時間。如用臟腑辨證診治一病，要講究理法方藥，面對一大堆癥狀首先要用理論分析歸納，找出病因病位病勢病機，理出治則，選出合適方子，再確定有效之藥。這個過程哪一個程序都不能少。這個方法行不行？正確的回答是可以的，這也是一般大夫和流行的方法，我早年用得也是這種方法，無可非議。但這個方法是不是最佳的呢？恐怕不能這樣說。打個比喻，我們要上北京，是走路去呢?還是乘火車坐飛機呢？從達到目的角度來說都是正確的，走路去北京也無可非議。但是要講究速度，顯然飛機是最佳選擇。看病也一樣，有快有慢，這除了與經(jīng)驗多少有關(guān)外，還有一個方法問題。

    我曾見過一老醫(yī)，日診百十人，三五分鐘就一個病人處理完了。而我早年看病，因循四診八綱，臟腑辨證，一個病人至少在十五分鐘左右。日診三四十人下來頭昏腦脹，看到最后幾個病人簡直都有些草率，這是實話。難道說我的智商與老醫(yī)有天壤之別？非也！對此種現(xiàn)象我曾想過好長一段時間不得其解。

    后在讀書中，讀到一本書，這就是胡希恕老中醫(yī)的《經(jīng)方傳真》，書中講到辯方證時說：“方證是辨證的尖端”抓住方證進行施治又快又準，并詳舉了大量的病例，至此才恍然大悟。臨床上只要見到“嘔而發(fā)熱”現(xiàn)象就可以直接出方小柴胡湯，見到“發(fā)熱而渴”就可立即想到白虎加人參湯，根本就不需要按部就班的走過程，詳分析。這真是一個快捷的方法。也許有人問，你這個方法不可靠不科學，容易以偏概全，誤診誤治。對于這一點我早年也曾想到過。但是胡老的了話打消了我的念頭，后來的實踐也證明了胡老的話是正確的。

    辯方證也就是現(xiàn)在我們說的湯方辨證。“方證是辨證的尖端”，是說方證中就包含了六經(jīng)、八綱臟腑辨證，它是辨證的具體實施。換句話也就是方證中包含了理法方藥的內(nèi)涵。這確實是一個妙法。直接反應，省去過程，一步到位，快速處方。現(xiàn)在再回頭看老醫(yī)日診百十人并不是什么太難的事，他就是掌握了這個方法，見證發(fā)藥 (嚴格說起來此證是指湯方的指征或曰癥侯群)。“發(fā)熱汗出、惡風脈緩桂枝湯主之”；“熱利下重者、白頭翁湯主之”；“手足厥寒、脈細欲絕者、當歸四逆湯主之”；“干嘔、吐涎沫、頭痛者、吳茱萸湯主之”等等，這個方法確實快，而且收效高。這個方法說起來簡單，又好又快，但是要掌握好快速的辨證施治方法 -----湯方辨證，還是需要有一定的基礎(chǔ)和條件。什么基礎(chǔ)和條件呢？這就是：

    第一，熟悉湯方的指征也就是條文。必須是滾瓜溜熟。如小柴胡湯，最起碼要記?。簜辶?，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……；口苦，咽干，目眩……；嘔而發(fā)熱……小柴胡湯主之等等。麻黃湯，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之等等。記住了這些條文，臨床上碰到了這些癥狀，直接就聯(lián)系到了湯方?？吹酵鶃砗疅?，小柴胡湯就冒上來了，不假思索，隨口而出。所以熟悉條文是關(guān)鍵，在這方面偷懶不得。說到這里我要說明的是湯方辨證不是專指經(jīng)方，時方一樣。如舌紅苔薄，眼澀口干，兩脅脹痛，我首先想到就是一貫煎；氣虛乏力，納差腹脹，直接對應的就是補中益氣湯等等。不一一列舉了。

    第二，要背熟方子，包括劑量，其基本藥味和比例不能差。如小青龍湯，我是這樣記憶的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要記牢。八味地黃丸：八四三一(地黃八兩棗皮山藥四兩茯苓澤瀉丹皮三兩肉桂附子一兩)既要記住藥味，又要記住藥量，這也要下死功夫。方法靈活自便，可以用歌訣，也可以用俚語，還可以用分析分類法去記?？傊痪湓挘欢ㄒ涀∮浝?，這樣臨床上才能快捷。

    第三，要學會抓主癥。要從病人眾多的癥狀中迅速找到主證，即方子的指征。這個主證，即可以是簡單的，如口苦咽干目眩，少陽證小柴胡湯。傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，小青龍湯主之。也可能是稍復雜的癥侯群。這里就不舉例了，下面轉(zhuǎn)錄一篇文章專講怎么抓主證，希望大家好好學習。

    劉渡舟…臨床抓主癥問題

    一、理論認識

    (一)什么是主癥及抓主癥的方法

    主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組成。抓主癥方法即依據(jù)疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見的寒熱錯雜性心下痞證，其本質(zhì)病理是中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見到這樣的現(xiàn)象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。由此可見，主癥是診斷標準，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據(jù)”，說的正是這層意義：抓主癥方法有兩個最主要的特點：其一，抓主癥一般不需要作直接的病機(包括病因、病位、病勢、病性)辨析，病機辨析潛在于主癥辨析；其二，主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，抓主癥具有“湯方辨證”的特點。

    (二)抓主癥的意義

    劉老師對抓主癥方法非常重視，評價極高。他曾多次撰文從經(jīng)方應用的角度闡述這個問題。他認為“抓主癥”是辨證的“最高水平”，意義很大。歸納起來，抓主癥的意義主要在于這樣三個方面：

    (1)實用性強

    歷代醫(yī)家雖然總結(jié)提出了不少辨證施治方法，但比較起來，其中要數(shù)抓主癥方法最為實用，最為常用，使用最為廣泛。這是因為它使用起來更加具體、更加簡捷、更少教條、更多靈活。

    (2)治病求本

    抓主癥方法能使中醫(yī)治病求本的原則得到很好的實現(xiàn)。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺的治標方法。其實抓主癥不僅不是治標，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質(zhì)的、基本的病變。中醫(yī)對疾病之本質(zhì)病理的認識主要是通過投方施治、依據(jù)療效進行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽氣郁結(jié)證，這便是中醫(yī)認識疾病本質(zhì)的最主要的、同時也是決定性的方法。歷代醫(yī)生在長期的臨床實踐中，通過這樣的方法，逐漸認識到了眾多病證的本質(zhì)病理以及反應其本質(zhì)病理的脈癥，也就是主癥。如我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實結(jié)胸的“結(jié)胸三癥”等等，便都是古代醫(yī)生探索并總結(jié)出來的。抓住這樣的主癥，實施針對性的治療，這就是治本。

    (3)療效理想。

    如上所述，抓主癥體現(xiàn)了治病求本的原則，而且一般說來，主癥又總是與最佳的方藥聯(lián)系在一起，所以抓住了主癥就同時選擇到了對證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。必須說明的是，抓主癥方法是辨證施治與專病專方兩種方法的有機結(jié)合，這當然也是理想療效的保證。

    二、臨床運用

    （一）基礎(chǔ)熟記

    各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基礎(chǔ)，是基本功。劉老師說，要善于抓主癥就要多讀書，多記書。書本中記載著臨床醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗，記載著他們在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的各種病證的主癥。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。他指出，《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒，雜病心法要訣》以及金元四大家和溫病學家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價值，其中的重點內(nèi)容應該反復學習并牢記于心。他對這些書中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運用自如。

    (二)程序

    劉老師的抓主癥可以總結(jié)為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時分析、檢合”這樣一個程序。將這一句話分解開來，也就是說圍繞著患者的主訴，通過四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時與自己記憶中的主癥系統(tǒng)進行對照比較、分析檢驗，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過程中，他的思維十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經(jīng)符合某個病癥的主癥，就當即立斷，迅速處治。這里舉一個典型案例來說明劉老師的抓主癥方法?；颊邚埬?，女，40 歲，1991年12月18日初診?；颊咧髟V上腹部痞滿不舒。這是一個常見癥狀在很多病證皆可出現(xiàn)。劉老師首先考慮的是半夏瀉心湯證一類的寒熱錯雜痞，故進一步詢問嘔惡、腸鳴、下利等癥。當這些癥狀呈陰性時，劉老師，轉(zhuǎn)又詢問沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證?；颊呋卮痤^目眩暈，胸悶脅脹，但并無心悸、氣沖感覺。從現(xiàn)有的癥狀看來，少陽膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉老師又追問口苦這一少陽病的特異性癥狀，并聯(lián)想到太陽表氣不開的合并病變，進一步詢問項背強痛、四肢疼痛或麻木二大癥狀。診察結(jié)果表明這些癥狀都是陽性的。于是劉老師抓住心下痞結(jié)、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，七劑。一周后患者來述，服藥一劑而通體輕快，七劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉老師抓主癥的完整程序。

    劉老師指出，在運用抓主癥方法時，必須注意下面幾點：

    (1)不必悉具一般說來，書本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實際臨床表現(xiàn)往往是變化的，在多數(shù)情況下都不象書本上記述的那樣完備。這就要求醫(yī)生能夠以少知多，以點見面，僅僅依據(jù)少數(shù)的主要脈癥即可作出診斷。劉老師反復強調(diào)，《傷寒論》“但見一癥便是，不必悉具”是一個具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時，不可強求全部癥狀的出現(xiàn)。否則就會作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經(jīng)年，此外并無它癥。劉老師認為這是膽火上炎的反應，是少陽小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而浮脈。劉老師抓住這兩個主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發(fā)汗散水，一劑腫減，再劑腫消。

    (2)刪繁就簡如果一位患者的癥狀很多，表里上下、紛繁復雜，這時醫(yī)生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫鏡頭”，抓住其中的幾個主要癥狀，依據(jù)這幾個癥狀投方施治，劉老師說這叫做“于干軍萬馬中取上將之首”。

    (3)辨別疑似病癥的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身體振振然動搖。我辨為陽虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續(xù)服不唯不效，反增煩躁。劉老師指出，真武湯證陽氣虛衰，水飲泛濫，必見舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當為陽郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸證大減。劉老師要求我們在抓主癥時要細心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似誤診。

    【杏林真?zhèn)鳌?-----傅延齡

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