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       腹腔鏡技術(shù)最初出現(xiàn)時(shí)只是作為一種診斷工具，隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，目前已發(fā)展成不可或缺的一種治療手段。因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡技術(shù)已越來(lái)越多地替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。然而，作為一種外科治療方法，腹腔鏡手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能伴有大血管損傷、內(nèi)臟損傷、氣體栓塞、氣胸、血腫等并發(fā)癥。
　  泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀
      根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)告，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率差異比較大。法萊坎普（Fahlenkamp）等在總結(jié)多個(gè)醫(yī)療中心的2407例腹腔鏡手術(shù)后報(bào)告，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%。凱洛格（Kellogg）等調(diào)查單中心的894例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，13.2%（118例）的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。 除泌尿外科之外，婦產(chǎn)科、普外科等領(lǐng)域亦有關(guān)于腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的研究結(jié)果報(bào)告。
      腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥可分為與二氧化碳?xì)飧瓜嚓P(guān)和與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，前者主要包括高碳酸血癥、氣胸和氣體栓塞等，后者主要是各種操作造成的損傷，例如血管損傷、臟器損傷等。
      泌尿系統(tǒng)的器官主要位于腹膜后，在施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腔兩種途徑，前種途徑手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率稍高，尤其是內(nèi)臟器官損傷。
     血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的最常見并發(fā)癥，其中大血管損傷屬嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可致患者失血過(guò)多而休克，甚至死亡。此外，在氣腹環(huán)境下，氣體可由傷口進(jìn)入血液引起氣體栓塞，造成嚴(yán)重后果。
不同途徑手術(shù)導(dǎo)致大血管損傷的差異
      在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)造成的損傷存在一定差異。
      首先，就損傷概率而言，有文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)更易損傷血管和內(nèi)臟器官，但尚無(wú)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)二者行具體的比較性分析。
      其次，筆者認(rèn)為這兩種途徑手術(shù)易損傷的血管不同，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)更易造成腸系膜血管損傷，而經(jīng)腹膜后途徑更易造成腎蒂血管損傷。
      另外，在兩種途徑手術(shù)中，建立氣腹時(shí)氣腹針和第一個(gè)trocar（注：腹腔鏡穿刺套管）的穿刺部位、與鄰近大血管的關(guān)系均明顯不同；在建立氣腹后，器械操作空間內(nèi)可能觸及的血管亦存在一定差異。但無(wú)論何種途徑都有損傷下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。
      蒂埃爾（Thiel）等報(bào)告，在247例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)中，5例（2.0%）患者發(fā)生6處大血管損傷，受損血管包括下腔靜脈（4處）、腰靜脈 （1處）和性腺靜脈（1處）。梅蘭尼（Meraney）等報(bào)告，在404例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)中，7例（1.7%）發(fā)生血管損傷，分別位于腎靜脈（3 例）、腎上腺靜脈（2例）、腎動(dòng)脈（1例）和下腔靜脈（1例）。上述研究在一定程度上反映了不同途徑腹腔鏡手術(shù)血管損傷的差異。
　 導(dǎo)致大血管損傷的原因
    腹腔鏡手術(shù)中的大血管損傷可能由以下原因造成：腹腔鏡技術(shù)本身的特殊性，主要體現(xiàn)在套管穿刺傷；術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度；手術(shù)選擇病例的難易程度。
　 大血管損傷的處理
     當(dāng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)生大血管損傷時(shí)，應(yīng)立即評(píng)估出血嚴(yán)重程度，并依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，決定是否須開放止血。如血管損傷嚴(yán)重、出血較快、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為 開放手術(shù)以確?；颊呱踩?。尤其是氣腹針和第一個(gè)trocar穿刺導(dǎo)致的出血，因尚未引入腹腔鏡而無(wú)法及時(shí)判斷出血部位和程度，常須及時(shí)轉(zhuǎn)行開放手術(shù)。腹腔鏡下對(duì)較輕微出血可使用明膠海綿填塞或增加氣腹壓力止血，根據(jù)情況也可用鈦夾、Hem-o-lok結(jié)扎夾、Endo-GIA吻合系統(tǒng)、腹腔鏡用 Allis鉗鉗夾后腹腔鏡下縫合等方法。以下簡(jiǎn)要介紹筆者處理腹腔鏡下大血管損傷的經(jīng)驗(yàn)。
      1992年1月～2010年5月，筆者所在醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)6300余例，發(fā)生下腔靜脈損傷9例（0.14%），原因是電鉤及超聲刀切割，切口大小為0.2～1.2 cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血后以吸引器和持針器配合尋找切口，以3/0微喬線行精確間斷或連續(xù)縫合。9例損傷均在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，平均用時(shí)20.6分鐘（5～45分鐘），失血量184.4 ml（25～900 ml）。術(shù)后8例患者無(wú)并發(fā)癥，1例出現(xiàn)小的腦梗塞灶，可能為氣體栓塞造成，術(shù)后當(dāng)天表現(xiàn)為部分意識(shí)喪失、言語(yǔ)不清、雙上肢活動(dòng)障礙，經(jīng)積極治療1周后意識(shí)完全恢復(fù)，6周后語(yǔ)言、上肢完全恢復(fù)。值得一提的是，出現(xiàn)合并癥的腎上腺切除患者，術(shù)中下腔靜脈切口無(wú)明顯出血，因此雖然切口較大（1.2 cm）但未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直到二氧化碳過(guò)多入血患者血氧、血壓下降時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，可能是由于氣腹壓力明顯高于下腔靜脈內(nèi)壓造成，這提醒醫(yī)師須提高警惕。