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1例年輕女性晚期胃癌的綜合治療

2011-02-21 10:11 閱讀:4771 來源:醫(yī)學論壇網 作者:李*霞 責任編輯:李淑霞
[導讀] 患者女性,41歲,于2009年9月首次就診,主訴“胃癌術后1月,擬行輔助化療”?;颊呷朐涸\斷為“胃低分化腺癌并印戒細胞癌術后,pT3N3M0(Ⅳ期),腹膜后左鎖骨上淋巴結及右卵 巢轉移待除外”

 

病歷簡介
      患者女性,41歲,于2009年9月首次就診,主訴“胃癌術后1月,擬行輔助化療”。
外院治療
      患者于2009年8月感中上腹不適,不伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及黑便,體重下降不明顯。當?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示胃小彎潰瘍,病理示腺癌伴印戒細胞浸 潤。外院腹部CT示肝門及腹膜后多發(fā)小淋巴結,但患者未能接受充分的術前分期檢查及多學科討論,于2009年8月全麻下接受遠端胃癌根治術。術中見腫瘤位 于賁門下方2 cm體后壁小彎側,未侵及漿膜及食管下段,胃左、肝總、腹腔動脈周圍及脾動脈旁見多發(fā)腫大淋巴結,未見腹腔內播散及腹水。術后病理示:胃小彎側潰瘍型低分 化腺癌合并印戒細胞癌,浸潤胃壁全層達漿膜脂肪組織內,胃壁淋巴管中見印戒細胞癌栓,切緣陰性;胃小彎、胃大彎及11組淋巴轉移性印戒細胞癌(共 38/48枚)。
我院診斷
       入院后完善基線檢查:①病理會診補充,勞倫(Lauren)分型為彌漫型;②腹盆腔CT(2009年9月):雙側附件密度不均,右側附件可見囊性結節(jié),19 mm×18 mm,腸系膜間密度增大,腹主動脈旁見多發(fā)小淋巴結,肝脾周及盆腔可見少量腹水(B12版圖5);③頸部B超示左頸根部至鎖骨上多發(fā)低回聲及靶環(huán)狀淋巴結,最大呈靶環(huán)狀,1.2 cm×0.5 cm;④婦科檢查未見異常,無法明確右附件結節(jié)性質,建議月經停止后,復查盆腔CT;⑤腫瘤標志物:CA72-4為26.02 IU/ml(正常范圍0~6.7 IU/ml),CA125為56.71 IU/ml(0~35 IU/ml),余正常(腫瘤標志物變化詳見圖1)。患者入院診斷為“胃低分化腺癌并印戒細胞癌術后,pT3N3M0(Ⅳ期),腹膜后左鎖骨上淋巴結及右卵巢轉移待除外”。
        腹腔灌注:該患者為1例年輕女性低分化腺癌伴印戒細胞癌患者,當時按照第6版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)分期,判定患者是腹膜播散轉移及卵巢轉移高危人群,故給予腹腔溫鹽水灌注行脫落細胞學檢查,未見異形細胞,腹水腫瘤標志物正常。為減少腹腔復發(fā)機會,于 2009年9月兩次給予患者順鉑60 mg及氟脲苷1.0 g腹腔內灌注。
       一線治療:考慮到患者分期較晚,為減少術后復發(fā),擬行兩聯(lián)藥物全身化療,但患者消化道反應Ⅲ度,體重下降Ⅱ度,對化療耐受性較差,故于2009年9月起行替吉奧單藥化療7個周期,期間患者食欲及體能狀況改善,體重增加,CA72-4先下降,后緩慢上升,4月升高較明顯。正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT檢查示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門多發(fā)淋巴結代謝活躍,結合病史考慮轉移,右附件囊腫,盆腔少量積液,病情進展。
       二線治療:因患者既往對化療耐受性差,給予紫杉醇(白蛋白結合型)100 mg治療。6周后復查胸部CT示鎖骨上及縱隔淋巴結縮小,評估療效為疾病穩(wěn)定(SD),見圖2~3?;颊咧委熎陂g的不良反應為脫發(fā)(Ⅱ度)和粒細胞減少(Ⅰ度),繼續(xù)給予化療4周后因個人原因暫停治療。
       三線治療:1個月后患者自行捫及左鎖骨上結節(jié),直徑約1~3 cm,融合成團,無壓痛。患者感腹脹、頭暈、惡心、頸部酸痛及乏力,伴**性干咳。復查胸腹盆腔CT示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門多發(fā)淋巴結轉移,腹膜后淋巴結轉移、盆腔轉移、雙側胸腔積液、腹腔積液。熒光原位雜交(FISH)檢測人表皮生長因子受體2(HER2)表達陽性?;颊哂写罅啃馗顾枨晦D移病灶達11 cm,腫瘤負荷較大,卡氏體能狀態(tài)評分(KPS)為70分,鑒于三線治療單純采用化療的有效率低,故選用曲妥珠單抗+伊立替康方案治療。神經系統(tǒng)查體無陽性體征,但頭顱磁共振成像(MRI)檢查示左小腦轉移灶(1.4 cm×0.8 cm),小腦蚓部及左側小腦腦溝高強化,腦膜轉移。


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