兒童打鼾，辨別原因最關(guān)鍵
2019-01-21 13:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 小兒打鼾都是腺樣體肥大惹的禍，手術(shù)切除腺樣體是治療首選方法。
打鼾是一種普遍存在的睡眠現(xiàn)象，其病因很多，成人與兒童打鼾的原因不盡相同。多數(shù)成人、小兒打鼾是因?yàn)橄忍旎蚝筇煨约膊∫?，如扁桃體肥大、小頜畸形、腺樣體肥大、咽腔狹窄或者肥胖等，導(dǎo)致呼吸道不通暢，發(fā)出鼾聲。兒童打鼾的研究遠(yuǎn)不如成人廣泛、深入，其在流行病學(xué)、病因、診斷、臨床表現(xiàn)、病理生理等方面均與成人有很大差異。
在我國(guó)，兒童打鼾的發(fā)生率尚缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)資料。劉璽誠(chéng)等人對(duì)全國(guó)8城市28424名2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示：兒童睡眠障礙發(fā)生率為27.1%，其中，打鼾的發(fā)生率5.7%[1]。兒童打鼾的影響因素有很多,文獻(xiàn)報(bào)告地區(qū)兒童打鼾流行調(diào)查資料很多，但全國(guó)性報(bào)告較少，不同地區(qū)流行病學(xué)資料有所差異。一般來(lái)說(shuō)，兒童打鼾的原因有兩大原因，一是中樞性的，二是周圍性和阻塞性的。中樞性的原因比較復(fù)雜，兒童相對(duì)來(lái)說(shuō)比較少見(jiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現(xiàn)，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，其次由鼻炎、鼻竇炎，導(dǎo)致的鼻腔阻塞引起者多見(jiàn)。
一、兒童打鼾病因很多，結(jié)合病史仔細(xì)琢磨
打鼾是上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常和上氣道阻力增高的表現(xiàn)，與此部分兒童上氣道體積小相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)打鼾兒童伴隨的相關(guān)疾病，最常見(jiàn)的是扁桃體肥大或反復(fù)扁桃體炎，其他依次為反復(fù)呼吸道感染，過(guò)敏性鼻炎，體重超重，支氣管哮喘，鼻部疾病包括中耳炎或鼻竇炎等。臨床發(fā)現(xiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩打鼾最主要的原因。對(duì)于臨床因打鼾就診的患兒，要結(jié)合臨床病史料，仔細(xì)詢問(wèn)有關(guān)信息。既要仔細(xì)詢問(wèn)是否有腺樣體肥大引起的鼻塞、咽喉及下呼吸道癥狀、耳部癥狀以及注意力不集中，嗜睡，記憶力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)差等癥狀；又要留心觀察其存在的上述相關(guān)疾病的表現(xiàn)；還要注意觀察因病史時(shí)間較長(zhǎng)的患兒全身發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，夜間睡眠呼吸的具體情況等。
二、兒童打鼾機(jī)制與體征獨(dú)特，邀請(qǐng)?？漆t(yī)師尋找線索
兒童期是呼吸模式形成的重要階段。睡眠中采取經(jīng)鼻呼吸時(shí)，氣流通過(guò)鼻腔產(chǎn)生的神經(jīng)反射可使咽部開(kāi)大肌興奮擴(kuò)大咽腔。當(dāng)鼻腔和鼻咽部阻塞出現(xiàn)張口呼吸時(shí)，咽部開(kāi)大肌的作用明顯減弱，咽氣道狹窄。當(dāng)氣流通過(guò)鼻咽狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起振動(dòng)，從而出現(xiàn)鼾聲。打鼾兒童應(yīng)請(qǐng)教?？漆t(yī)師，早期區(qū)分原發(fā)性鼾癥和呼吸暫停綜合征（臨床典型的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征就具有鼾聲粗響、睡眠期呼吸困難及與睡眠相關(guān)的呼吸暫停三聯(lián)征），去除致病因素，以改善兒童的睡眠狀況，以免影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。
兒童打鼾患兒查體，一般兒科醫(yī)師容易疏漏一些特殊的體征，當(dāng)兒科查體難于發(fā)現(xiàn)診斷體征或發(fā)現(xiàn)“腺樣體面容”（患兒由于長(zhǎng)期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情）時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助查體，尋找引起打鼾的特有體征。以期發(fā)現(xiàn)診斷線索，指導(dǎo)臨床診斷。
三、保守治療基本無(wú)效，手術(shù)干預(yù)最為保險(xiǎn)
如上所述，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現(xiàn)，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，腺樣體肥大并出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
四、病例圍觀，術(shù)后隨訪未再出現(xiàn)打鼾
患兒男， 4歲，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童睡覺(jué)時(shí)打鼾2個(gè)月，曾到過(guò)多家醫(yī)院就診，診斷為兒童扁桃體炎；腺樣體肥大，分別應(yīng)用抗生素、霧化吸入、免疫調(diào)節(jié)劑等多種治療，療效不好，仍然反復(fù)發(fā)作，并逐步加重，建議手術(shù)治療。查體患兒有慢性過(guò)敏性鼻炎表現(xiàn)，雙側(cè)扁桃體II°腫大，心肺腹無(wú)特殊。鼻鏡顯示腺樣體腫大90%。診斷：變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體和扁桃體肥大。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，分別給予局部霧化吸入、聯(lián)合抗過(guò)敏藥物和免疫調(diào)節(jié)治療，行腺樣體切除聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)。術(shù)后門診隨訪，患兒打鼾癥狀消失，同時(shí)變應(yīng)性鼻炎癥狀明顯緩解。
五、小結(jié)
兒童打鼾，辨因最關(guān)鍵。小兒打鼾雖然病因眾多，但是多由于腺樣體肥大引起。內(nèi)鏡檢查是確定腺樣體肥大類型的有效方法,可以避免X線檢查（符合兒科無(wú)創(chuàng)原則）,有效指導(dǎo)臨床診斷和治療工作。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結(jié)果,將腺樣體肥大分為3種類型[2].1型為整體肥大型,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側(cè)壁；2型為中央肥大型,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔；3型為側(cè)方肥大型,腺樣體主要在兩側(cè)突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側(cè)壁。
腺樣體肥大保守治療無(wú)效，手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的最好方法[3]。目前多采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)治療[3]，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)周圍的正常組織沒(méi)有影響，幾乎不出血，術(shù)后患兒反應(yīng)小，是目前治療兒童鼾癥的首選方法。
參考文獻(xiàn)
[1]劉璽誠(chéng)，馬渝燕，王一卓，等.全國(guó)8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查.睡眠醫(yī)學(xué)，2004,1（1）:4-7
[2]張慶泉，王強(qiáng)，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[3]張亞梅，張?zhí)煊?實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011-04:312-315
圖片來(lái)源：123RF
在我國(guó)，兒童打鼾的發(fā)生率尚缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)資料。劉璽誠(chéng)等人對(duì)全國(guó)8城市28424名2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示：兒童睡眠障礙發(fā)生率為27.1%，其中，打鼾的發(fā)生率5.7%[1]。兒童打鼾的影響因素有很多,文獻(xiàn)報(bào)告地區(qū)兒童打鼾流行調(diào)查資料很多，但全國(guó)性報(bào)告較少，不同地區(qū)流行病學(xué)資料有所差異。一般來(lái)說(shuō)，兒童打鼾的原因有兩大原因，一是中樞性的，二是周圍性和阻塞性的。中樞性的原因比較復(fù)雜，兒童相對(duì)來(lái)說(shuō)比較少見(jiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現(xiàn)，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，其次由鼻炎、鼻竇炎，導(dǎo)致的鼻腔阻塞引起者多見(jiàn)。
一、兒童打鼾病因很多，結(jié)合病史仔細(xì)琢磨
打鼾是上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常和上氣道阻力增高的表現(xiàn)，與此部分兒童上氣道體積小相關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)打鼾兒童伴隨的相關(guān)疾病，最常見(jiàn)的是扁桃體肥大或反復(fù)扁桃體炎，其他依次為反復(fù)呼吸道感染，過(guò)敏性鼻炎，體重超重，支氣管哮喘，鼻部疾病包括中耳炎或鼻竇炎等。臨床發(fā)現(xiàn)，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩打鼾最主要的原因。對(duì)于臨床因打鼾就診的患兒，要結(jié)合臨床病史料，仔細(xì)詢問(wèn)有關(guān)信息。既要仔細(xì)詢問(wèn)是否有腺樣體肥大引起的鼻塞、咽喉及下呼吸道癥狀、耳部癥狀以及注意力不集中，嗜睡，記憶力下降，學(xué)習(xí)成績(jī)差等癥狀；又要留心觀察其存在的上述相關(guān)疾病的表現(xiàn)；還要注意觀察因病史時(shí)間較長(zhǎng)的患兒全身發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，夜間睡眠呼吸的具體情況等。
二、兒童打鼾機(jī)制與體征獨(dú)特，邀請(qǐng)?？漆t(yī)師尋找線索
兒童期是呼吸模式形成的重要階段。睡眠中采取經(jīng)鼻呼吸時(shí)，氣流通過(guò)鼻腔產(chǎn)生的神經(jīng)反射可使咽部開(kāi)大肌興奮擴(kuò)大咽腔。當(dāng)鼻腔和鼻咽部阻塞出現(xiàn)張口呼吸時(shí)，咽部開(kāi)大肌的作用明顯減弱，咽氣道狹窄。當(dāng)氣流通過(guò)鼻咽狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起振動(dòng)，從而出現(xiàn)鼾聲。打鼾兒童應(yīng)請(qǐng)教?？漆t(yī)師，早期區(qū)分原發(fā)性鼾癥和呼吸暫停綜合征（臨床典型的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征就具有鼾聲粗響、睡眠期呼吸困難及與睡眠相關(guān)的呼吸暫停三聯(lián)征），去除致病因素，以改善兒童的睡眠狀況，以免影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。
兒童打鼾患兒查體，一般兒科醫(yī)師容易疏漏一些特殊的體征，當(dāng)兒科查體難于發(fā)現(xiàn)診斷體征或發(fā)現(xiàn)“腺樣體面容”（患兒由于長(zhǎng)期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情）時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助查體，尋找引起打鼾的特有體征。以期發(fā)現(xiàn)診斷線索，指導(dǎo)臨床診斷。
三、保守治療基本無(wú)效，手術(shù)干預(yù)最為保險(xiǎn)
如上所述，兒童打鼾主要是阻塞性的原因，臨床發(fā)現(xiàn)，扁桃體和腺樣體的肥大，是引起小孩鼾癥最主要的原因，腺樣體肥大并出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行。
四、病例圍觀，術(shù)后隨訪未再出現(xiàn)打鼾
患兒男， 4歲，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童睡覺(jué)時(shí)打鼾2個(gè)月，曾到過(guò)多家醫(yī)院就診，診斷為兒童扁桃體炎；腺樣體肥大，分別應(yīng)用抗生素、霧化吸入、免疫調(diào)節(jié)劑等多種治療，療效不好，仍然反復(fù)發(fā)作，并逐步加重，建議手術(shù)治療。查體患兒有慢性過(guò)敏性鼻炎表現(xiàn)，雙側(cè)扁桃體II°腫大，心肺腹無(wú)特殊。鼻鏡顯示腺樣體腫大90%。診斷：變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體和扁桃體肥大。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，分別給予局部霧化吸入、聯(lián)合抗過(guò)敏藥物和免疫調(diào)節(jié)治療，行腺樣體切除聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)。術(shù)后門診隨訪，患兒打鼾癥狀消失，同時(shí)變應(yīng)性鼻炎癥狀明顯緩解。
五、小結(jié)
兒童打鼾，辨因最關(guān)鍵。小兒打鼾雖然病因眾多，但是多由于腺樣體肥大引起。內(nèi)鏡檢查是確定腺樣體肥大類型的有效方法,可以避免X線檢查（符合兒科無(wú)創(chuàng)原則）,有效指導(dǎo)臨床診斷和治療工作。根據(jù)內(nèi)鏡的檢查結(jié)果,將腺樣體肥大分為3種類型[2].1型為整體肥大型,腺樣體整體向前突出堵塞鼻中隔后緣、后鼻孔、鼻咽側(cè)壁；2型為中央肥大型,腺樣體中央向前突出,突至鼻中隔后緣,只堵塞部分后鼻孔；3型為側(cè)方肥大型,腺樣體主要在兩側(cè)突出,突向后鼻孔,堵塞鼻咽側(cè)壁。
腺樣體肥大保守治療無(wú)效，手術(shù)切除腺樣體是治療腺樣體肥大的最好方法[3]。目前多采用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子微創(chuàng)技術(shù)治療[3]，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)周圍的正常組織沒(méi)有影響，幾乎不出血，術(shù)后患兒反應(yīng)小，是目前治療兒童鼾癥的首選方法。
參考文獻(xiàn)
[1]劉璽誠(chéng)，馬渝燕，王一卓，等.全國(guó)8城市2-12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查.睡眠醫(yī)學(xué)，2004,1（1）:4-7
[2]張慶泉，王強(qiáng)，陳秀梅，等.內(nèi)鏡下腺樣體肥大分型的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（10）:859-860
[3]張亞梅，張?zhí)煊?實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011-04:312-315
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