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臨床思考:青年酒后蹊蹺的腹痛

2018-08-21 14:10 閱讀:4725 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫士禮 責任編輯:南山雪
[導讀] 生活中當我們遭遇莫名其妙的腹痛時,千萬要警惕,某些潛在的風險可能導致難以預料的嚴重后果。一起來看下這個病例。

腹痛由腹部或腹外器官疾病引起。其中,急性腹(AcuteAbdominalgia)是急診患者最常見的情況之一,急性腹痛的特點是起病急驟、病因復雜、病情嚴重程度不一。文獻報道急診患者中約30%痛是以腹痛為主訴的,約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%~40%的人患過腹痛,其中比較嚴重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。所以,生活中當我們遭遇莫名其妙的腹痛時,千萬要警惕,某些潛在的風險可能導致難以預料的嚴重后果。一起來看下這個病例。



病例回顧

酒后突然腹痛,是否胰腺疾病?仔細詢問病史,腹痛時間與胰腺炎似乎不搭。

患者,男,19歲,城鎮(zhèn)居民。

主訴:飲酒后突然腹痛半天。

現(xiàn)病史:患者于入院頭一天晚上與同齡人在飯店飲酒(不詳)后感惡心,嘔吐1次,嘔吐量較多,為胃內(nèi)容物,無血性液體或咖啡色樣物,未處理。飲酒后,被他人送回家中。夜間家人并未發(fā)現(xiàn)異常。次日起床,早餐進食后突然感腹部疼痛,呈持續(xù)發(fā)作,以左腹部為著,伴惡心、嘔吐數(shù)次,均為胃部黏液樣物和所進食物;不發(fā)熱,無腹瀉癥狀。在外未予處理,急來就診。

反復詢問病史,否認外傷史。

既往史:既往體健。

個人史:有吸煙、飲酒史2年,余無其它病史記載。

家族史:父母身體健康,家族中無遺傳病和傳染病史。

詳細體格檢查,印象外科急腹癥?

查體:T36.2℃P78次/分R21次/分BP100/60mmHg,Wt65Kg。青年男性,神志清,急性痛苦病容,精神不振,發(fā)育正常,營養(yǎng)可,查體合作。全身皮膚粘膜未見皮疹、黃染及出血點,皮膚彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭、面、頸無異常。胸廓對稱,無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱,兩側(cè)語顫正常,無胸膜摩擦感,叩診清音,雙肺呼吸音清,無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第四肋間鎖骨中線上,無彌散,心前區(qū)無震顫,心界叩診正常,心律78次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨隆,兩側(cè)對稱,未見腹壁淤血,未見胃腸蠕動波,腹緊,左腹部壓痛明顯,以左上腹為著,左季肋區(qū)輕叩痛,無壓痛和反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,叩診鼓音,移動性濁音(+),腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,四肢活動自如,腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常,雙側(cè)巴氏征陰性,克氏征陰性,布氏征陰性。

初步輔助檢查,腹痛原困難以判斷。

輔助檢查:血常規(guī):WBC:12.0×10^9/L,RBC3.41×10^12/L,N,90%,L:9%.Hb100g/L,PLT273×10^9/L;血淀粉酶109IU/L(20-210),腹水淀粉酶:163IU/L;尿常規(guī):Pro2+,GLU+-,余(-);胸腹透視:未見異常;腹部彩超提示大量無回聲液性暗區(qū),肝膽胰脾未見異常;腹腔穿刺抽出5ml暗紅色不凝血。

外科會診討論,決定剖腹探查。

入院后積極術(shù)前準備,備血,輸液,支持對癥處理,擬行剖腹探查術(shù)。

術(shù)前討論:本例的可能診斷有:胃穿孔、急性胰腺炎、延遲性脾破裂、腹卒中綜合征。

急診探查手術(shù),原來大網(wǎng)膜血管多處裂傷,發(fā)病原因值得思考:隱匿性外傷可能為發(fā)病誘因。

手術(shù)所見:腹腔大量暗紅色不凝血,吸出后見脾胃韌帶處有大量凝血塊,大網(wǎng)膜血管多裂傷出血(疑有挫傷,但患者否認外傷史),清除凝血塊,未再見新鮮活動性出血,切除部分出血嚴重的大網(wǎng)膜,探查腹腔肝膽胰脾胃及腸管完好,未見損傷出血灶。術(shù)后診斷:腹部隱匿性外傷性大網(wǎng)膜挫傷。腹卒中綜合征不除外。

討論

閉合性腹部創(chuàng)傷中大網(wǎng)膜挫傷在外科臨床上較為常見,少數(shù)患者因外傷史比較隱匿,而且具有早期癥狀較輕、體征不明顯、癥狀及體征推遲出現(xiàn)的特征,臨床確診和鑒定具有一定的難度。對于閉合性腹部創(chuàng)傷患者而言,對該類患者進行救治時需盡早診斷,采用B超、CT以及腹腔穿刺等是較為常規(guī)的檢查手段,腹部鈍性創(chuàng)傷早期診斷的關(guān)鍵點可歸納為快和準兩方面,即快速判斷患者是否合并危及生命的實性臟器損傷、有無活動性出血、出血部位、是否需要急診手術(shù)等。積極為患者維持血容量,合理規(guī)范的進行救治,是提高閉合性腹部創(chuàng)傷患者救治成功率、降低死亡率的關(guān)鍵措施。

腹卒中綜合征是指腹腔內(nèi)血管自發(fā)性破裂引起急腹癥和休克癥候群。又稱之為自發(fā)性大量腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)卒中綜合征、腸系膜或腹膜下出血綜合征。術(shù)前確診較為困難,治療棘手,預后兇險。其主要為突然發(fā)生的劇烈腹痛、面色蒼白、血壓下降,出現(xiàn)休克及腹膜**征。常有躁動不安。本例盡管病情沒有上述嚴重程度,但發(fā)病經(jīng)過與腹卒中綜合征發(fā)病十分吻合,而且實驗室檢查有貧血、白細胞增多。腹部彩超提示大量無回聲液性暗區(qū)。結(jié)合病史及年齡特征,本例經(jīng)反復詢問病史,均否認外傷史(不排除患者因特殊原因故意隱瞞外傷史的可能),臨床考慮腹卒中綜合征難以除外。腹卒中綜合征一經(jīng)確診,即應(yīng)盡早手術(shù),修補破裂血管。并給予輸血輸液、應(yīng)用抗生素、糾正休克,穩(wěn)定生命體征。

總結(jié)

本例為年輕男患者,有飲酒史2年,此次在酒后發(fā)病,術(shù)前曾一度懷疑腹部臟器損傷或破裂,術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜血管多出裂傷。探尋可能的原因,住院曾反復詢問病史,患者堅決否認外傷史,排除外傷史,本例最后診斷腹卒中綜合征。

本例提示臨床工作中對于未明原因的腹部出血常見病不能解釋時,要考慮少見原因。正是:千頭萬緒腹痛急,酒后突發(fā)需仔細;術(shù)前思考留線索,術(shù)后診斷太離奇。

參考文獻:

1.朱銳昌.閉合性腹部創(chuàng)傷的診治分析.中國實用醫(yī)藥,2017,12(20):68-69

2.賀紅艷,錢遠宇.閉合性腹部創(chuàng)傷實臟器破裂早期診斷方法.中國醫(yī)藥導報,2014,11(1):24-25

3.馬俊,魏煒,林豐.腹部卒中的診斷和治療.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(5):619-622

4.趙艷.腹卒中綜合征1例.**后勤醫(yī)院學報(醫(yī)學版),2014,23(5):430-431



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