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其治療措施要點(diǎn)見(jiàn)表31
(1)非特異性治療:抗生素相關(guān)性腹瀉或結(jié)腸炎的治療首先是停用有關(guān)藥物。同時(shí)還需要進(jìn)行任何必需的支持措施,包括口服或胃腸外給予液體及電解質(zhì)。通常無(wú)需限制口服進(jìn)食,但推薦對(duì)嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)給予富含電解質(zhì)的液體。
應(yīng)避免使用抗胃腸道蠕動(dòng)藥物,如氨苯哌酰胺(lop ceramide)、苯乙**( diphenoxylate)及阿托品。研究表明,在應(yīng)用氯林可霉素的患者,這些藥物能夠增加抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)病率。抗蠕動(dòng)藥物能夠加重抗生素相關(guān)性腹瀉或難辨梭狀芽孢桿菌引起的結(jié)腸炎皮質(zhì)類(lèi)固醇有時(shí)用于抗生素相關(guān)性腹瀉的危重患者。然而,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)病情有任何改善。繼續(xù)抗生素治療:停用引起抗生素相關(guān)性腹瀉的相關(guān)抗生素十分重要。但是,很多患者仍需要繼續(xù)接受抗生素治療。在這種情況下,推薦使用不容易促進(jìn)難辨梭狀芽孢桿菌生長(zhǎng)的替代藥物。這些相對(duì)安全的藥物包括:①氟喹諾酮類(lèi);②磺胺;③胃腸外應(yīng)用氨基糖甙類(lèi);④甲硝唑;⑤胃腸外萬(wàn)古霉素;⑥四環(huán)素;
⑦TMP-SMZ除相關(guān)藥物外,避免使用的藥物還有氯林可霉素、氨芐青霉素或羥氨芐青霉素以及頭孢菌素。
(2)特異性治療:多數(shù)抗生素相關(guān)性腹瀉的患者,一旦停相關(guān)抗生素,臨床反應(yīng)很好。然而,約有1/3難辨梭狀芽孢桿菌毒素分析陽(yáng)性的患者(及少數(shù)原因不明腹瀉患者)由于下列原因需要接受特異性抗生素治療:①病情嚴(yán)重(血性腹瀉),全身性表現(xiàn)(發(fā)熱和白細(xì)胞增多)或結(jié)腸炎表現(xiàn)(內(nèi)窺鏡或CT掃描);
②停用相關(guān)抗生素后,腹瀉持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。
對(duì)抗生素治療采取保守態(tài)度的主要原因并非在于醫(yī)療費(fèi)用增加,而是針對(duì)復(fù)發(fā)的可能性。然而,患有嚴(yán)重疾病(如AIDS)的患者,或因基礎(chǔ)疾病(在停用相關(guān)抗生素后)需要繼續(xù)治療的患者,可能需要積極使用抗生素。
已經(jīng)證實(shí),對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉明確有效的抗生素是口服萬(wàn)古霉素和甲硝唑?？诜U菌肽、梭鏈孢酸( fusidic acid)和壁霉素有一定作用,但應(yīng)用并不廣泛。
萬(wàn)古霉素:口服萬(wàn)古霉素通常被認(rèn)為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)是危重患者的首選用藥。常用劑量為125mg,每日4次,共714天。對(duì)治療的反應(yīng)非常顯著。發(fā)熱通常在1天內(nèi)消失;腹瀉平均4~5日好轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道,萬(wàn)古霉素的有效率為95%~100%。治療抗生素相關(guān)性腹瀉時(shí),萬(wàn)古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)非常理想。萬(wàn)古霉素口服后吸收很差;使用125mg萬(wàn)古霉素,糞便中平均濃度為350~5001g/go體外敏感性實(shí)驗(yàn)表明,難辨梭狀芽孢桿菌所有菌株均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。
難辨梭狀芽孢桿菌并不侵人到腸粘膜內(nèi),而是停留在結(jié)腸腸腔中。因而,治療目的在于使治療藥物在糞便中達(dá)到較高濃度避免其出現(xiàn)在組織中。盡管正常情況下萬(wàn)古霉素并不被胃腸道吸收,但是結(jié)腸炎患者仍有小量藥物可能被吸收。因此,一些醫(yī)生建議,在腎功能衰竭患者應(yīng)用較大劑量藥物時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度。

硝唑:除口服萬(wàn)古霉素外,甲硝唑是最常應(yīng)用的藥物。先,甲硝唑較為便宜;其次,對(duì)于住院患者使用萬(wàn)古霉素存在很大顧慮。這是因?yàn)槭耗c球菌能夠很快產(chǎn)生對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性。甲硝唑?qū)Χ鄶?shù)難辨梭狀芽孢杄菌菌株有較好的體外活性。對(duì)于輕至中度患者的臨床研究顯示,甲硝唑的治療反應(yīng)與萬(wàn)古霉素相似。理論上,甲硝唑的問(wèn)題在于口服后幾乎完全被吸收,因此糞便中濃度接近0。推測(cè)在嚴(yán)重腹瀉患者由于藥物吸收不良,其結(jié)腸中藥物濃度可能很高,而且這可能是造成甲硝唑臨床反應(yīng)良好的原因。