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    深靜脈穿刺置管在臨床應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，可用于大量快速靜脈補(bǔ)液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、血液透析、臨時(shí)和永久心臟起搏器電極植入、心律失常射頻消融術(shù)等。美國(guó)每年深靜脈置管超過(guò)500萬(wàn)例。然而，深靜脈穿刺和置管過(guò)程中并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，有些比較嚴(yán)重，甚至致命。筆者總結(jié)1862例次深靜脈置管的結(jié)果，分析并發(fā)癥的發(fā)生率及其原因，探討預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生及其處理方法?，F(xiàn)介紹深靜脈穿刺置管并發(fā)癥及處理對(duì)策如下：

    1.資料和方法

    1.1 臨床資料

    本組患者為1998年1月至2008年12月在本科實(shí)施心臟起搏器安置術(shù)者、心律失常射頻消融術(shù)者，本科及其他臨床科室實(shí)施深靜脈穿刺置管的危重患者，共1862例次，其中男性1034例次，女性828例次，平均年齡75.5（13～94）歲。穿刺指征：心臟起搏器電極植入（420例次）、心律失常射頻消融（368例次）、危重患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（15例次）、深靜脈置管輸液（1059例次）。深靜脈置管途徑：鎖骨下靜脈（1392例次）、頸內(nèi)靜脈（139例次）、股靜脈（331例次）。

    1.2 操作方法

    操作均由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的心血管內(nèi)科醫(yī)師完成，均采用Sheldingers方法。中心靜脈導(dǎo)管和穿刺器械包括B.BRAUN公司、Arrow公司、強(qiáng)生公司、圣猶達(dá)公司和北京天地和協(xié)公司產(chǎn)品。心臟起搏器安置術(shù)、心律失常射頻消融術(shù)中，根據(jù)手術(shù)要求行鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管；大量或外周靜脈輸液困難而行深靜脈置管者，首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺。

    2.結(jié)果

    首選深靜脈穿刺成功1722例次，成功率92.5%;改部位穿刺成功135例次，成功率7.2%;總成功率99.7%，放棄穿刺置管5例次。心臟起搏器安置和心律失常射頻消融術(shù)多為臨時(shí)置管，手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除；大量或外周靜脈輸液困難而深靜脈置管平均12.8（1～33）d。共發(fā)生深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥128例次，并發(fā)癥發(fā)生率6.8%。其中，心律失常28例次（1.5%），穿刺點(diǎn)異常出血51例次（2.7%），氣胸2例次（0.1%），誤穿動(dòng)脈38例次（2.0%），死亡1例。在長(zhǎng)時(shí)間留置管的1074例次中，感染56例次（5.2%），深靜脈導(dǎo)管堵塞39例次（3.6%）。

    3.討論

    深靜脈穿刺置管的并發(fā)癥可分為穿刺即刻并發(fā)癥和后期并發(fā)癥，即刻并發(fā)癥包括心律失常、誤穿動(dòng)脈、穿刺點(diǎn)異常出血、氣胸等，后期并發(fā)癥包括感染、深靜脈導(dǎo)管堵塞等。

    3.1 穿刺即刻并發(fā)癥

    在深靜脈穿刺置管即刻并發(fā)癥中，心律失常較為常見，但無(wú)明顯后果。通常由于導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管過(guò)深，鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致，表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、短陣室性心動(dòng)過(guò)速，回抽鋼絲后心律失?？勺孕邢?。本組28例次心律失常多發(fā)生在操作醫(yī)師行鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管的初期，但均無(wú)嚴(yán)重后果。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的操作醫(yī)師，導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入靜脈10cm即刻成功置管，一般不會(huì)出現(xiàn)心律失常。

    由于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈均有同名動(dòng)脈伴行，在解剖不熟悉或患者體形、體位特殊時(shí)，容易誤穿動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道誤穿動(dòng)脈的概率為0.5%～26.7%。誤穿動(dòng)脈時(shí)表現(xiàn)為血液有節(jié)奏地從穿刺針涌向針管，顏色鮮紅。一般情況下只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)退針，局部壓迫5～10min即可。如已置血管鞘或輸液管，不宜直接拔除，可保留導(dǎo)管2～3周，待動(dòng)脈與皮下組織建立竇道后再拔除置入的導(dǎo)管，局部壓迫20～30min往往可以止血，而不發(fā)生難以控制的出血。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或反復(fù)誤穿動(dòng)脈可能出現(xiàn)局部血腫，如誤穿鎖骨下動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致縱膈血腫，壓迫氣管，影響呼吸。本組誤穿動(dòng)脈38例次，發(fā)生率2%，僅2例產(chǎn)生較嚴(yán)重后果。1例為56歲肝硬化、消化道出血男性患者，血小板1.5×1010/L，誤穿左鎖骨下動(dòng)脈退針后壓迫止血無(wú)效，造成巨大血腫、縱隔血腫，血紅蛋白由80g/L降至50g/L、血壓60/40mmHg、休克，輸血1000ml未見好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致死亡。另1例為肝硬化、消化道出血、休克患者，為大量輸血、輸液而行左鎖骨下靜脈穿刺置管，患者血紅蛋白35g/L，血小板3.0×1010/L，進(jìn)穿刺針時(shí)見少量血液涌出，未見血液噴出，于是送入深靜脈留置管，事后發(fā)現(xiàn)輸液困難，并見液面隨心跳波動(dòng)，說(shuō)明誤行鎖骨下動(dòng)脈置管，改行股靜脈穿刺置管。考慮到患者肝功能障礙、凝血功能差，鎖骨下動(dòng)脈不易壓迫止血，予以封管留置2周后拔管，壓迫止血30min，未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。所以，對(duì)肝功能損害、凝血功能異常、血小板降低的患者，應(yīng)避免行鎖骨下靜脈穿刺，可先行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管，待病情改善后再行鎖骨下靜脈穿刺置管。

    穿刺點(diǎn)異常出血多見于反復(fù)穿刺、誤穿動(dòng)脈、皮下擴(kuò)張管進(jìn)入過(guò)深、擴(kuò)到靜脈壁和存在凝血功能下降的患者。本組發(fā)生51例次，主要見于服用華法林規(guī)范抗凝的患者。經(jīng)局部加壓止血，均無(wú)嚴(yán)重后果。

    氣胸多見于鎖骨下靜脈穿刺置管，往往為穿刺損傷胸膜頂和肺所致。文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為1.7%～2.9%。X線透視下行鎖骨下靜脈穿刺，可減少氣胸的發(fā)生。如肺壓縮小于30%，無(wú)呼吸困難，可隨訪觀察；如肺壓縮大于30%，伴呼吸困難，可行胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流排氣。本組發(fā)生氣胸2例次，均為COPD患者，肺壓縮小于30%，無(wú)明顯呼吸困難，觀察1周后自行吸收。穿刺時(shí)，注射器回抽有氣體是損傷胸膜和肺的最早的證據(jù)，但要注意注射器與穿刺針連接有無(wú)漏氣；對(duì)COPD或機(jī)械通氣患者行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺較易發(fā)生氣胸，可先行股靜脈穿刺置管，待病情穩(wěn)定后改鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

    文獻(xiàn)報(bào)告穿刺過(guò)程中可損傷后返神經(jīng)、假性動(dòng)脈瘤壓迫交感神經(jīng)致Horner綜合征、壓迫臂叢神經(jīng)等并發(fā)癥，多為局部解剖不熟悉，誤穿神經(jīng)或誤穿動(dòng)脈導(dǎo)致局部血腫所致。本組無(wú)此類情況發(fā)生。

    3.2 穿刺后期并發(fā)癥

    臨床上深靜脈穿刺置管的另一主要用途為大量或長(zhǎng)時(shí)間深靜脈輸液。由于導(dǎo)管留置深靜脈內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的感染和導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

    深靜脈導(dǎo)管感染較為常見，占院內(nèi)感染的60%以上。在深靜脈置管輸液時(shí)容易發(fā)生，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的可能性越大。本組患者導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率為5.2%。局部感染表現(xiàn)為導(dǎo)管局部周圍皮膚或組織發(fā)生紅斑、觸痛、硬結(jié)或膿點(diǎn)膿腫；導(dǎo)管相關(guān)的血流感染常表現(xiàn)為寒顫、高熱，血白細(xì)胞升高，可以引起嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎。對(duì)深靜脈置管的患者，臨床上有感染表現(xiàn)而無(wú)其他感染因素時(shí)，應(yīng)高度懷疑中心靜脈導(dǎo)管感染，應(yīng)行血培養(yǎng)，拔除中心靜脈導(dǎo)管，并留導(dǎo)管頭端2cm行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以利于其后抗生素的選擇。本組發(fā)現(xiàn)致病菌3株，分別為表皮葡萄球菌7例次、金黃色葡萄球菌5例次、肺炎克雷柏氏菌2例次。感染原因并非置管穿刺操作造成，多為護(hù)士更換輸液操作所致。因此，為防止深靜脈導(dǎo)管感染，除要求操作醫(yī)師嚴(yán)格無(wú)菌操作以外，更要強(qiáng)調(diào)護(hù)士更換輸液操作時(shí)的無(wú)菌規(guī)程。此外，深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染與穿刺部位有關(guān)，股靜脈穿刺置管的發(fā)生率最高，鎖骨下靜脈置管的發(fā)生率最低。建議盡量使用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管輸液；對(duì)重新置管困難，又必須使用股靜脈置管者，除全身使用抗生素外，還可使用抗生素局部封管治療。

    導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管留置過(guò)程中較常見的并發(fā)癥，堵塞可發(fā)生在導(dǎo)管頂端的血管壁，也可以發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)，多與血栓有關(guān)，也可能為藥物沉積所致。早期為部分堵塞，表現(xiàn)為導(dǎo)管輸液緩慢，不能回抽血液，晚期為完全堵塞，表現(xiàn)為既不能輸液也不能回抽血液。導(dǎo)管相關(guān)性血栓與穿刺部位有關(guān)，以頸內(nèi)靜脈穿刺置管發(fā)生率最低。Hryszko等報(bào)告，股靜脈穿刺置管并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率是頸內(nèi)靜脈穿刺置管的5.3倍，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)這種差別更加明顯。Salgado等[5]報(bào)告，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓明顯低于左側(cè)，這可能與左右側(cè)頭臂靜脈走行及與上腔靜脈的夾角不同有關(guān)。正確的封管和導(dǎo)管肝素化是減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的關(guān)鍵，但不能杜絕。導(dǎo)管堵塞早期可以使用肝素生理鹽水或尿激酶沖洗，部分病例有效，也不會(huì)出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)；如果導(dǎo)管完全堵塞，唯一的辦法是拔除堵塞的導(dǎo)管，重新置管。

    總之，在臨床上深靜脈置管用途廣泛，但與操作相關(guān)的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。減少并發(fā)癥的主要措施是根據(jù)患者的情況選擇最適合的穿刺部位、熟悉穿刺部位的局部解剖、熟練掌握操作技術(shù)、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、爭(zhēng)取患者的配合和警惕并發(fā)癥的發(fā)生。