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　　目前頸動脈狹窄的治療包括三種方案：藥物治療、頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架術(CAS)。CEA預防腦卒中的安全性和有效性已被一些大規(guī)模隨機試驗證實。

 

　　CAS是近10年間發(fā)展起來的頸動脈血管重建的微創(chuàng)手術。早期的臨床研究表明CAS可行、安全、有效，但近年來比較CAS和CEA療效的隨機臨床研究得出的結論并不一致，孰優(yōu)孰劣至今仍無定論。

 

　　CAS圍手術期的安全性和中長期療效不遜于CEA

 

　　對于癥狀性頸動脈狹窄，CAS的圍手術期的安全性和中長期療效并不遜于CEA。雖然CAS圍手術期發(fā)生卒中的風險高于CEA，但這主要由非致殘性卒中引起，可以通過積極的對癥治療而完全緩解。CAS術前應嚴格控制患者的血壓、給予積極的抗血小板治療和選擇年齡較輕的患者（如>70歲的患者)，可以明顯減少圍手術期卒中的發(fā)生率。CEA圍手術期心肌梗死（MI）和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于CAS，表明CAS在這方面具有明顯的優(yōu)越性，可以彌補其非致殘性卒中偏高的缺陷。

 

　　ICSS研究是一項多中心隨機對照試驗，納入1713例癥狀性頸動脈狹窄患者，隨機分入CAS組（ｎ=855）和CEA組（ｎ=858）。結果顯示：兩組患者120天內的大卒中或死亡發(fā)生率相似（4.0% vs. 3.2% , P=0.34)。CAS組患者的卒中以及卒中、死亡和圍手術期MI聯(lián)合終點發(fā)生率均顯著高于CEA組（7.7% vs. 4.1%,P=0.002；8.5% vs. 5.2%, P=0.006)，但CAS組顱神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著低于CEA組（0.1% vs. 5.3 %,P＜0.0001）。亞組分析表明，未經(jīng)治療的高血壓患者行CAS風險更高（7.8% vs.4.9%, P=0.039）。這項研究表明：（1）CAS組和CEA組的嚴重終點事件（大卒中或死亡）發(fā)生率相似。（2）雖然CAS組卒中發(fā)生率高，但大多是非致殘性，這和CAVATAS研究結論一致。如果考慮CEA導致的顱神經(jīng)損傷在臨床上等同于腦卒中，二組神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率則無顯著差異。（３）行CAS的患者若術前血壓未控制，術后并發(fā)癥發(fā)生率則明顯增高，提示CAS術前血壓控制的重要性。

 

　　剛公布的CREST研究對2502例有癥狀（47%）或無癥狀（53%）頸動脈狹窄患者進行隨機對照研究。主要研究終點是30天卒中、MI和死亡的發(fā)生率以及4年內同側卒中的發(fā)生率，平均隨訪2.5年。結果顯示，兩組患者30天內主要終點事件發(fā)生率相似（5.2%vs. 4.5%，P =0.38）。CAS組患者的卒中發(fā)生率較高（4.1%vs.2.3%，P= 0.01），而CEA組患者的MI和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率較高（1.1% vs. 2.3%, P=0.03；0.3% vs.4.7%，P＜0.01）。亞組分析顯示，兩組30天內主要終點事件發(fā)生率在有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄患者中亦相似（6.7% vs. 5.4%,P=0.30；3.5% vs.3.6%，P=0.96）。CAS組和CEA組4年內的主要終點事件發(fā)生率亦無統(tǒng)計學差異 （7.2% vs.6.8%,P=0.51）。雖然CAS組4年內卒中或死亡的發(fā)生率明顯高于CEA組（6.4%vs.4.7%, OR1.50,P= 0.03）,但CAS組和CEA組的有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄患者4年內卒中或死亡發(fā)生率相似，無統(tǒng)計學差異（8.0% vs. 6.4%,P=0.14；4.5% vs. 2.7%，P=0.07)。兩組30天后卒中發(fā)生率均較低，且無統(tǒng)計學差異（2.0% vs. 2.4%,P=0.85)。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡與主要終點事件發(fā)生率相關（P=0.02），>70歲的患者更可能從CAS中獲益。

 

　　CREST研究表明：（1）無論頸動脈狹窄患者有無癥狀，二組圍手術期和中遠期療效和安全性均相當。（2）隨著年齡的增加，CAS的風險明顯增高，這和ICSS和SPACE研究所得結論一致。可能是因為高齡患者的頸動脈較扭曲增加了操作難度，并且弓上大血管存在更多的粥樣硬化斑塊和更嚴重的鈣化。（3）有癥狀頸動脈狹窄患者的CAS圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低于先前報道的隨機對照試驗結果。譬如該研究卒中或死亡的聯(lián)合終點在有癥狀患者為6.0%，而在SPACE，EVA-3S，ICSS研究中分別為6.8%、9.6%、7.4%。原因可能為該研究對于CAS操作者的技術要求更為嚴格，治療更加規(guī)范。（4）CAS組總腦卒中發(fā)生率明顯高于CEA組。因此，為了減少CAS的卒中發(fā)生率，提高CAS操作者的技能，使用栓塞保護裝置和選擇年齡較輕的患者（>70歲) 尤為重要。

 

　　最近，Meier等匯總分析了11項比較CAS和CEA的隨機臨床研究，共納入4796例患者。結果顯示，CEA組圍手術期死亡或卒中的發(fā)生率顯著低于CAS組（5.4% vs. 7.3% ,P=0.025），進一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要因為CAS組卒中發(fā)生率較高（4.2% vs. 5.7%, P=0.049），而兩組的死亡及死亡或大卒中的聯(lián)合終點發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（1.4% vs. 1.2% ,P=0.727；2.9%vs. 3.8% ,P=0.088）。CEA組患者的MI和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率均顯著高于CAS組（2.6% vs. 0.9%，P=0.036；7.5% vs. 0.45%，P＜0.001）。中遠期隨訪發(fā)現(xiàn),兩組卒中或死亡的聯(lián)合終點發(fā)生率相似（P=0.314）。

 

　　從這項匯總分析中，我們可得到如下啟示：（1）雖然CAS組圍手術期卒中的發(fā)生率較高，但大多是非致殘性卒中，可以通過加強圍手術期管理得以改善。（2）兩組中長期療效相似，提示CAS中長期療效不遜于CEA。（3）CAS組MI和腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，這說明CAS在CEA高?；颊咧芯哂懈黠@的優(yōu)勢。

 

　　存在微栓子的非癥狀頸動脈狹窄更適合血管重建

 

　　對于非癥狀頸動脈狹窄患者，選擇血運重建要慎重。用經(jīng)顱多普勒超聲探查微栓子來篩查那些可能從血運重建中獲益的患者可能是一種可取的方法，對于有微栓子的患者，頸動脈血管重建可能更有效，而無微栓子的患者可能更適合藥物治療。

 

　　對于無癥狀頸動脈狹窄，既往隨機研究表明，CEA優(yōu)于單純藥物治療。然而，近年來已有一些研究對這一觀點提出了挑戰(zhàn)。Abbott等對僅用藥物治療無癥狀頸動脈狹窄的11項研究進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)隨著新的心腦血管藥物在臨床的應用，同側卒中發(fā)生率明顯下降，從上世紀80年代中期開始，卒中的發(fā)生率已低于ACAS研究報道的結果。但這些觀察性研究的科學性和可靠性有待于隨機臨床試驗進一步驗證。